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エコリフォーム申請必要書類
①対象製品証明書 記入例
□施工邸（お客様）欄はすべて記入されていますか。
□施工事業者欄はすべて記入されていますか。
□住宅ポイント対象製品に「○」はついていますか。
□製品型番は正しく記入されていますか。
□ブランド名は「三菱電機」と記入されていますか。
下記を参考に、記入してください。
正確に記入・貼付されていない
場合は受理されません。
対象製品証明書
リフォーム用
【エコ住宅設備】
省エネ住宅ポイント用
対象製品証明書
高効率給湯機
①申請日を記入
27
3
20
平成 年 月 日
②お客様情報を記入
三菱 太郎
住所 ：
群馬県太田市○○町＊＊＊
施工事業者名 ： △△工務店
（株）伊勢崎営業所
様邸
工事担当者名 ： 高橋
高橋
施工邸名 ：
光
③施工事業者
情報を記入
印
工事担当者の認印▲
施工完了日 ：
2015年3月15日
住所 ： 群馬県伊勢崎市○○町＊＊＊
保証書のお買い上げ日を記入。
電話 ： 027-123-＊＊＊＊
納品書の工事担当者名と同一担当者・印で
あることを確認してください。
省エネ住宅ポイント対象製品を設置したことを証明します。
※
■該当するものに「○」印を記入してください。
④こちらに○印
○
電気ヒートポンプ給湯機（エコキュート）
潜熱回収型ガス給湯機（エコジョーズ）
潜熱回収型石油給湯機（エコフィール）
ガスエンジン給湯機（エコウィル）
ヒートポンプ・ガス瞬間式併用型給湯機（ハイブリット給湯機）
■製品型番
フリガナ
製品型番
エス アール テー
-
ダブリュウ
サン
ナナ
S R T - W 3 7
※左詰めで正確に記入してください。
⑤保証書記載の システム形名 を記入してください。
□ブランド名
⑥「三菱電機」と
記入
三菱電機
【製品型番記入上の注意事項】
※製品型番は、納品書に記載されている品型番を記入してください。
※フリガナは必ず記入してください。
※ハイフン“-”
がある場合は、1マス使って記入してください。
（記入例）
フリガナ
製品型番
シー
ビー
ディー
アイ
ゼット
C B D I Z
ゼロ
イチ
ハチ
0 1 8
-
ニ
-
カッコ
エー
カッコ
-
2
- （ A ）
●A4サイズの紙に納品書のコピーを貼り付け、対象製品証明書（本書）と一緒に提出してください。
●納品書に、該当する製品型番がわかるように○で囲ってください。
エコリフォーム申請必要書類
②納品書（エコキュート専用）記入例
□販売事業者欄（または据付工事店）はすべて記入されていますか。
□納品先欄はすべて記入されていますか。
□保証書のシステム形名に丸印はつけてありますか。
名前 住所 お買上げ日 据付工事店名（または販売事業者）
・
住所・電話番号・担当者名・印※ ※対象製品証明書と同一担当者であること。
リフォーム用
【高効率給湯機
（エコキュート）
】
・
① 販売事業者様または据付工事店様
同住所・電話番号・同担当者様名の
記入
販売事業者
（納品事業者）
※（据付工事店）
店 名
△△工務店（株）伊勢崎営業所
住 所
群馬県伊勢崎市○○町＊＊＊
電話番号
担当者
下記を参考に、記入してください。
□保証書の内容は正しく記入されていますか。
正確に記入・貼付されていない
場合は受理されません。
省エネ住宅ポイント用
（納品先邸名）
・
② お客様名
同住所の記入
納品書
（エコキュート専用）
お客様名（納品先邸名）
三菱 太郎
納品先
027-123-＊＊＊＊
住所
群馬県太田市○○町＊＊＊
高橋 光
④ 貼付けた保証書コピーの「システム形名」部分に 申請者が丸印をつける
SRT-W37
SRT-SU45-L
③
SRT-WT37
12345678
必要事項記入の上、
保証書
（お客様控）
のコピーを貼付け
三菱 太郎
123-4567
必要事項を全て記入
してから、コピーし
てください。
群馬県太田市○○町＊＊＊
027-111-＊＊＊＊
（または販売事業者）
2015
3
15
222-0001
群馬県伊勢崎市○○町＊＊＊
△△工務店（株）
伊勢崎営業所
高橋
TEL:027-123-＊＊＊＊
担当：高橋
※ 対象製品証明書の工事担当者名と同一担当者・印であることを確認してください。
②［補足］納品書に貼付ける保証書 記入例
SRT-W37
SRT-SU45-L
SRT-WT37
12345678
① 必ずお客様のご住所・
氏名・電話番号の記入が
必須です。
必ずお買い ②
上げ日を記入
③
④
必ず販売店または据付工事店名・
担当者印 を押印してください。
住所・電話番号 担当者名 の
記入が必須です。
対象製品証明書の工事担当者名と同一担当者・印である
ことを確認してください。
※住宅エコポイント事務局より確認の電話があった際、
状況を確認できる方。
エコリフォーム申請必要書類
③工事写真（工事後）
〈参考例〉
貯湯タンクとヒートポンプユニットが近い場所に設置の場合
貯湯タンクとヒートポンプユニット
が離れた場所に設置の場合
【貯湯ユニット】を撮影してください。
※以下の写真では、申請が受理されません。
●ヒートポンプユニットしか映ってない。
●貯湯タンクの全体が映ってない。