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別記様式第 21 号（第 12 条関係）
露 店 等 の 開 設 届 出 書
平成○○年○○月○○日
富良野広域連合
消防署長
様
届出者
住 所 ○○市○町○丁目○番○号
（電話 ○○‐○○○○ 番）
○○まつり実行委員会
氏
開 設 期 間
開 設 場 所
催 し の 名 称
自 平成○○年○○月○○日
至 平成○○年○○月○○日
○○市○町○丁目○番○号
※
開始
営 業 時 間
９時 ００分
終了 １７時 ００分
○○広場
○○まつり
開 設 店 数
現場責任者氏名
名 委員長 消 防 一 郎 ㊞
７
消 火 器 の
６
設 置 本 数
○○まつり実行委員会
委員長 消 防 一 郎
受
付
欄
（電話 ○○‐○○○○ 番）
※
経
過
欄
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３ 露店等の開設場所及び消火器の設置場所に係る略図を添付すること。
４ ※印の欄は、記入しないこと。
○○まつり
会場略図（作成例）