1. No category

受付番号
作
品
申込み区分
個人
・
）
名
氏名の公開
可
・
ペンネームでの出展希望の方はこちらに記して下さい。
否
フリガナ
所
大正・昭和・平成
年
男
・
女
作者氏名
住
団体（施設名等:
〒
日生
（
）才
—
TEL:
FAX:
（団体の場合は所
属先の住所を記
入して下さい）
月
（
（
）
）
※施設・団体の場合は担当者名を記入して下さい。→
障害の種類
小牧きらきらアート 2015
作品裏面貼付票
受付番号
フリガナ
氏
フリガナ
名
作
施設団体名
氏名の公開
品
名
（施設・団体の方のみ記入して下さい）
可
・
否
箱等
有
・
ペンネーム
小牧きらきらアート 2015
作品受付証
※作品返却時に必ずお持ち下さい。
受付番号
箱等
＜ 有 ・ 無 ＞
フリガナ
氏
作
名
応募作品を確かに受付けました。
平成２７年
月
品
名
作品の種類
絵画
日
ピアーレ会（ 桃花台ピアーレ・アピタ）
※開催要項をよくお読み頂き申し込み願います。
無