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平成　年　月　日
労働安全衛生法第66条の8（第66条の9）の面接指導に係る申出書
株式会社セクター　御中
派遣先
氏　名
私は労働安全衛生規則第５２条の２第１項に定める者に該当
する者として、下記のとおり面接指導を受けることを希望します。
記
１．面接指導を受ける医師（いずれかにチェック）
□　地域産業保健センターの登録医師
□　自分が希望する医師
２．面接指導を実施するにあたり配慮を求める事項
※ＦＡＸでお送り下さい。（ＦＡＸ番号　０１１－２１９－３０３４）
面接指導等の申出を行った事により、不利益な取り扱いをしない旨を確約致します。
株式会社セクター　代表取締役　戸田真三