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①
設立認証申請書
提出部数２部
申請する所轄庁において定められた様式により作成する必要があります。
ＮＰＯ法第１０条に定められた書類を添付する必要があります。（添付書類一覧はＰ19 ②～⑪）
（記載例）
実際に書類を提出する日
郵送の場合は、郵送する日
様式第１号(第２条関係)
年
出雲市長 ○○○○
月
日
様
申請者
郵便番号
申請者が個人の場合、住所氏名を
住所又は居所
住民票どおりに記載
氏名
印
電話番号
特定非営利活動法人設立認証申請書
特定非営利活動法人を設立することについて認証を受けたいので、特定非営利活動促進第10条1項
の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１ 特定非営利活動法人の名称
定款に記載されている法人の名称と一
致していますか？
特定非営利活動法人○○○○○
２ 代表者の氏名
△△△△
設立総会で選出された代表者の氏名を
記載していますか？
３ 主たる事務所の所在地
島根県出雲市××町○○番○○号
定款では「～××市」までの記載であ
っても、町名番地まで記載
４ その他の事務所の所在地
島根県××市××町○○番○○号
従たる事務所を置かない場合は
「なし」と記載
５ 定款に記載された目的
この法人は、
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・を目的とする。
定款に記載されている条文の内容と一
致していますか？