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入 札
定額
請負
大阪市
書
次のとおり届けます。
当社は、消費税及び地
方消費税にかかる
□ 課税事業者です。
入札日を記入
契約担当者
大阪市西成区長 臣永 正廣 様
平成
年
大阪市契約担当者
大阪市西成区長 三宅 卓
２回目の入札時、もしくは代表者より委任を受けて代理
入札をする場合は、受任者の氏名を代表者名の下に記入
し、委任状に押印した受任者の印を押印する。
住所又は
事務所所在地
月
日
□ 免税事業者です。
どちらかにチェック
○○市○○区○○○丁目○○番○○号
商号又は名称
氏名又は代表者氏名
○○○○株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
印
受任者
印
△ △
△ △
大阪市へ登録の住所、
会社名、代表者名を明
記し、登録の代表者印
を押印する。
下記について関係法令・貴市関係規定を守り別紙図面・設計書・仕様書及び
現場を確認のうえ次の金額で申し込みます。
十億
金額
百万
千
円
￥
￥マークを必ず記入
記
見積もった契約希望金額の 108 分の
100 に相当する金額（税抜）を記入
すること。
事業名称
平成27年度大阪市西成区保健福祉センター分館清掃業務委託
請負期限
平成28年3月31日
大阪市西成区保健福祉センター分館
工事場所又は納入場所
住所：大阪市西成区太子１丁目15番17号
予算の成立をもって契約をする。
記入見本
委
任
状
大阪市契約担当者
大阪市西成区長
臣永
正廣
様
私は、下記の者を代理人と定め、次の権限を委任する。
平成27年度大阪市西成区保健福祉センター分館清掃業務委託の入札及び見積に関する一切の権限
上記、委任のこと相違ありません。
平
（委
任
成
年
月
大阪市へ登録の住所、会社
名、代表者名を明記し、登
録の代表者印を押印する。
者）
住
日
所
○○市○○区○○○丁目○○番○○号
事務所所在地
商号又は名称
氏
（受
任
名
○○○○株式会社
代表取締役
○
○
○
○
印
受任者の住所（自宅・会社どちら
でも可）氏名を記入し、入札に使
用する印鑑を押印
者）
住
所
氏
名
○○市○○区○○○丁目○○番○○号
△
△
△
△
印