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※受講決定欄
※受付日
※整理番号
平成27年度　介護技術講習会　受講希望申込書
第　回
受講希望
講習会
講 習 会
実施期日
実 施 施 設名
◇毎年長野市内等一部の会場に受講希望が集中しております。希望講習会場に入れなかった場合は会場
を問わず受講することができるかお伺いします。
できる　・　できない
国 家 試 験 受 験 に つ い て 平成27年度（第28回）受験予定　有　・　無
フリガナ
性別
印
氏　名
昭　和
平　成
生年月日
年　月　日生
(満　歳)
注：ﾏﾝｼｮﾝ、ｱﾊﾟｰﾄ名、棟・号室まで記入
〒
現　住　所
自宅電話番号
連　絡　先
携帯電話番号
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
名称
〒
住所
勤　務　先
電話番号
ＦＡＸ番号
◇平日昼間の緊急連絡先に○をする
（勤務先　・　学校　･　携帯電話　・　自宅）
～注意事項～　●必ず、郵送で申し込むこと　●黒のボールペンで楷書で記入　●※の部分は記入しない
●希望講習会は「平成27年度 介護技術講習会実施表（長野県）」を参照する
～申込先～　〒３８０－０９２８　長野市若里７－１－７　長野県社会福祉総合センター５階
公益社団法人長野県介護福祉士会
長野県介護技術講習会　宛　長野県介護技術講習会事務局　電話０２６－２２３－６６９２