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ＧＷＡ健保の契約施設の人間ドック利用申込書
◆注意事項をよく読んで記入してください。
ＧＷＡ健康保険組合理事長
殿
年
月
日提出
下記のとおり利用を申し込みます。
◆太線内ご記入ください
記
保 険 証
番 号
番
号
会社名
所
属
事業所名
被保険者
氏
名
（日中に連絡が取れるところ）
所属部署
電話
氏
利
号
名
区分
用
生年月日（西暦）
※
受診予定年月日（西暦）
本人
配偶者
年
月
日
年
月
日
本人
配偶者
年
月
日
年
月
日
本人
配偶者
年
月
日
年
月
日
す
る
方
※
◆ 利用する契約施設
年齢
4 月 1 日現在の年齢をご記入下さい。
（利用する施設の左枠内に〇をつけて下さい。
）
下表の指定施設以外の契約施設を利用する場合、裏 面 の一覧表の中から名称をご記入ください。
東京地区の指定施設
左記以外の契約施設の名称
大阪地区の指定施設
芝健診センター
淀川健康管理センター
ヘルチェック
大阪府結核予防会
新赤坂クリニック
住友生命総合健診システム
アルファメディック・クリニック
注意事項
1.この利用申込書は、契約施設を利用する場合にしか使えません。
契約施設以外の医療機関を利用する場合は、別の補助金申請書をお使いください。
2.被保険者(社員本人)が受診する場合は、必ず、事業主(会社)を通して提出してください。
3.人間ドックを受けることができるのは、受診日に当健保の加入者で、
被保険者、被扶養配偶者ともに 4 月1 日現在、満 35 歳以上の方に限ります。
ただし、巡回健診実施地域（東京、大阪）に勤務する被保険者は満 50 歳以上が対象になります。
4.予約をしたら、必ず受診予定日の 1 週間前までに、 この利用申込書を提出してください。
5.料金や健診項目は診療機関ごとに異なりますので、事前にご自身でご確認ください。
＊
健保使用欄
受付印
常務理事
事務長
課長
係
申込 No.
GWA 健 康 保 険 組 合
TEL 03-5418-1282
FA X 0 3 - 3 4 5 2 - 6 5 1 7
（2015.4.1 改訂）
契 約 人 間 ド ッ ク 一 覧 （利用料金は事前に各施設へ確認してください）