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提出先：ニチイ学館
労働組合
FAX：03-3294-1790
郵送：〒101-0064 東京都千代田区猿楽町2-2-10-5階
≪提出期限：平成27年1月16日（金）　ニチイ学館労働組合必着≫
UAゼンセン　カンパ見舞金申請書
≪記入について≫　（１）該当事由欄に必要事項を漏れなく記載ください　（２）＊の項目は該当に○をつけてください
申請日
◆申請者◆　※すべての事項を漏れなく記入してください。
フリガナ
社員NO
支 店
所属
支店・営業部
申請者氏名
営業部
職位
内　勤　・　業　務　・　講　師　・　その他（　勤務形態＊
現住所
※避難等されている方は避難先
住所を記入してください
ＴＥＬ
年　月　日
）
〒　－
携帯番号
自宅
≪カンパ見舞金受取口座（申請者本人名義に限ります）≫
金融機関名
支店名
店舗番号
預金種目＊
口座番号
普通　・　当座
◆死亡見舞金◆
お亡くなりなられた方
同居の有無＊
申請者本人との続柄＊　※二親等親族は（　）内に具体的な続柄を記入
同居　・　別居
本人　・　配偶者　・　二親等親族（続柄：　）
同居　・　別居
本人　・　配偶者　・　二親等親族（続柄：　）
同居　・　別居
本人　・　配偶者　・　二親等親族（続柄：　）
◆住宅被災見舞金◆　（本人が居住している住居、本人が単身赴任中の家族の住居が対象）
〒　被災住宅住所
自己所有
（本人もしくは配偶者名義）
所有区分＊
・
自己所有以外
（賃貸、親が所有する物件など）
全壊、全焼　・　半壊、半焼　・　床上浸水
被災状況＊
◆車両見舞金◆　（通勤に使用している自己所有車のみ対象、バイクは対象外）
全　損　・　流　出
被災状況＊
受付日
事務局
記入欄
備考
受付NO
給付金額
給付対応日