1. No category

木材加工用機械作業主任者技能講習受講申込書
フリガナ
受講者
生
年
本
氏
名
月
日
籍
㊞
大正 ・ 昭和 ・ 平成
地
年
月
日
都 ・ 道 ・ 府 ・ 県
〒
【写真貼付欄】
顔写真（撮影
6ヶ月以内）の
裏面に氏名を
記入のうえ、貼
付けて提出。
ﾀﾃ3.0㎝×ﾖｺ
2.4㎝
受 講 者 現 住 所
受講者電話番号
所
属
事
業
場
（
−
−
）
−
）
事 業 所 名
〒
所
在
地
電 話 番 号
講習の一部免除
を希望する範囲
（
−
免除希望の有無
有
無
有の場合免除範囲を記入
木材加工用機械作業に従事した年数
昭和 ・ 平成
年
月
日 から昭和 ・ 平成
（通算
年
年
月
日まで
ヶ月従事）
受講申込者が、上記のとおり木材加工用機械作業に従事していたことを証明します。
平成 年 月 日
事業所名
代表者名
㊞
※ 講習科目一部免除者は資格証明写しを別に添付すること。
※ 写真（タテ3.0cm×ヨコ2.4cm)は２枚（１枚はこの受講申込書に貼り付け、１枚は修了証用に添付）
※ 写真は２枚とも裏面に氏名を記入してください。
※ 個人情報につきましては、当支部が安全に管理し、本講習の実施目的以外には使用しません。
木材加工用機械作業主任者技能講習 受講申込添付書類の詳細について
１． 講習科目一部免除者は資格証明写しを別に添付すること。
２． 運転免許証等本人確認が可能な写真の入った公的書類の写しを添付すること。
３． 本籍地の確認が可能な本籍地の記載がある住民票等公的書類の原本を添付すること。
４． 写真（タテ3.0cm×ヨコ2.4cm)は２枚（１枚はこの受講申込書に貼り付け、１枚は修了証用に添付する）
５． 写真は２枚とも裏面に氏名を記入してください。
６． 受講票を到着後受講票（ﾊｶﾞｷ）を送付しますので、受講料はその10日以内にお振り込みください。
【振込先】 百十四銀行 県庁支店 普通預金 口座番号0037883
（振込手数料はご負担ください。）