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LIXIL省エネ住宅ポイント証明書発行窓口宛 FAX No：0120-1794-14
依頼日
平成
年
月
日
「高断熱浴槽性能証明書」「システムバス節湯水栓納品書」
発行依頼書（LIXIL版）
製品品番:
※左詰めでご記入
ください。
/
シリアルNO:
本製品を以下記名の施主宅のリフォーム工事に採用しました。この書面に署名捺印し工事
を証明します。省エネ住宅ポイント申請用の証明書類の発行を依頼します。
【依頼書類】必要な証明書類名に レを記載下さい。
□高断熱浴槽性能証明書 □節湯水栓納品書
施工日
【お施主様】
氏名
住所 〒
電話番号
年
月
ＦＡＸ番号
Ｈ
Ｈ
Ｈ
ＦＡＸ番号
Ｈ
Ｈ
Ｈ
Ｈ
-
【施工事業者様】
社名
担当者名
住所 〒 電話番号
日
印
※本書類に記載された個人情報は性能証明書発行および送付する場合のときのために使用します。
発行依頼の理由はつぎのどれですか？該当項目にレを記載ください。
□ 製品に同梱されていなかった。
□ 製品に同梱されていたが紛失した。
製品品番、シリアルＮＯはここでご確認ください。
＜ユニットバス＞
■製品品番 ：ＢＡＭＷ-１２１６ＬＢＢＸ
■シリアルＮＯ ：Ｍ８０９５０８０５／５３３５０２Ａ
（注）本書類は施工事業者様がリフォーム工事を証明し、製造メーカーへ証明書
類の発行を依頼する書類です。省エネ住宅ポイント申請書類として代用することは
できません。
※FAX送信後、10日ほど経過後も連絡ない場合は、下記までご連絡ください。
LIXIL省エネ住宅ポイント証明書発行窓口 0120－688-528
メーカー記入用
受付ＮＯ
受付日
担当者印
発行依頼書 記入要領
１．記入上の注意点
下記記入例を参考にご記入ください。未記入の項目があった場合、依頼
書を返却のうえ、再提出いただくことになります。
２．発行依頼書の送付
①必要事項を記入した発行依頼書をLIXIL省エネ住宅ﾎﾟｲﾝﾄ証明書発行窓
口へFAX又はメール（[email protected]）にて送付ください。
②依頼書を受理後、証明書類発送までに10日程度要します。
３．証明書の発行
①各証明書類は、施工事業者様あてに送付させていただきます。
②各証明書類は、発行依頼による2度の発行はいたしませんので、紛失に
お気を付けください。
４．お問合せ窓口
お問い合わせは下記までお願い致します。
LIXIL省エネ住宅ポイント証明書発行窓口 0120－688-528
(受付時間 月～金、土日祝日 9:00～18:00）
【記入例】
図の場所を参考に
記載ください。
必要な書類を指定
ください。
施工日を記入くだ
さい。
お施主様の氏名、
住所、電話番号、
ＦＡＸ番号を記載く
ださい。
施工事業者様の
社名、担当者名、
印、住所、電話番
号、ＦＡＸ番号を記
H 該当項目にレを記
載ください。