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LIXIL省エネ住宅ポイント証明書発行窓口宛 FAX No：0120-1794-14
依頼日
平成
年
月
日
「高断熱浴槽性能証明書」発行依頼書（LIXIL版）
製品品番:
※左詰めでご記入
ください。
/
シリアルNO:
本製品を以下記名の施主宅のリフォーム工事に採用しました。
この書面に署名捺印し工事を証明します。
省エネ住宅ポイント申請用の「高断熱浴槽性能証明書」の発行を依頼します。
施工日
【お施主様】
氏名
住所 〒
電話番号
年
月
ＦＡＸ番号
Ｈ
Ｈ
Ｈ
ＦＡＸ番号
Ｈ
Ｈ
Ｈ
Ｈ
-
【施工事業者様】
社名
担当者名
住所 〒 電話番号
日
印
「高断熱浴槽性能証明書」発行依頼の理由はつぎのどれですか？該当項目にレを記載ください。
□ 製品に「高断熱浴槽性能証明書」が入っていなかった。
□ 製品に「高断熱浴槽性能証明書」は入っていたが、紛失した。
製品品番、シリアルＮＯはここでご確認ください。
＜ユニットバス＞
■製品品番 ：ＢＡＭＷ-１２１６ＬＢＢＸ
■シリアルＮＯ ：Ｍ８０９５０８０５／５３３５０２Ａ
（注）本書類は施工事業者様がリフォーム工事を証明し、製造メーカーへ「高断熱
浴槽性能証明書」の発行を依頼する書類です。省エネ住宅ポイント申請書類として
代用することはできません。
※FAX送信後、10日ほど経過後も連絡ない場合は、下記までご連絡ください。
LIXIL省エネ住宅ポイント証明書発行窓口 0120－688-528
メーカー記入用
受付ＮＯ
受付日
担当者印
「高断熱浴槽性能証明書」発行依頼書 記入要領
１．記入上の注意点
下記記入例を参考にご記入ください。未記入の項目があった場合、依頼
書を返却のうえ、再提出いただくことになります。
２．発行依頼書の送付
①必要事項を記入した高断熱浴槽性能証明書発行依頼書をLIXIL省エネ
住宅ﾎﾟｲﾝﾄ証明書発行窓口へFAXください。
②依頼書を受理後、高断熱浴槽性能証明書発送までに10日程度要し
ます。
３．証明書の発行
①高断熱浴槽性能証明書は、工事店様あてに送付させていただきます。
②高断熱浴槽性能証明書は、発行依頼による2度の発行はいたしま
せんので、紛失にお気を付けください。
４．お問合せ窓口
お問い合わせは下記までお願い致します。
LIXIL省エネ住宅ポイント証明書発行窓口 0120－688-528
(受付時間 月～金、土日祝日 9:00～18:00）
【記入例】
図の場所を参考に
記載ください。
施工日を記載くだ
さい。
お施主様の氏名、
住所、電話番号、
ＦＡＸ番号を記載く
ださい。
施工事業様の社
名、担当者名、印、
住所、電話番号、
ＦＡＸ番号を記載く
H 該当項目にレを記
載ください。