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小児用問診票
当院をはじめて受診されるお子様のことを教えてください。
お名前
（男　・　女）
わからない質問は飛ばしてください。
年齢
歳
＊＊必須 Compulsory ＊＊
どこで生まれましたか？
日本 Japan
Where was he/she born?
シンガポール Singapore
いつシンガポールに来ましたか？
年Y　月M
その他 Others
（
）
When did he/she come to Singapore?
（　歳Y　ヶ月M）
１．出生時の様子について　Delivery status
正常 Normal
出生時体重 Weight
異常 Abnormal
(
（
g)
）
在胎週数 Weeks (
週 W)
２．発育・発達について異常を指摘されたことはありますか？　Has he/she been noted of any abnormalities during his/her development?
なし No
あり Yes
(
)
首のすわり
Head Control
（
ヶ月M ）
お座り
Sitting
（
ヶ月M ）
歩き始め
Walking
（
ヶ月M ）
ことば
Speech
（
歳Y　ヶ月M）
３．アレルギー性疾患を指摘されたことはありますか？
Does he/she have any allergic diseases?
なし No
あり Yes
気管支喘息
Asthma
アレルギー性鼻炎
Allergic Rhinitis
花粉症
Pollen Allergy
アトピー性皮膚炎
Atopic Dermatitis
食物アレルギー
Food Allergy
(
)
４．今までで薬の副作用はありましたか？　Has he/she ever experienced any side effects of medication?
なし No
あり Yes
薬剤名 Drug name （
）
５．今までに以下の病気になったことはありますか？
Did he/she have any listed diseases below?
突発性発疹
Exanthema Subitum
みずぼうそう
Chicken Pox
おたふくかぜ
Mumps
クループ
Croup
肺炎
Pneumonia
中耳炎
Otitis media
ＲＳｳｲﾙｽ感染症
RS Virus Infection
じんましん
Urticaria
熱性けいれん
Febrile Convulsion
尿路感染症
Urinary track infection
外傷
Injury
（
)
その他
Others
（
)
６．ご家族の病気について Family medical history
アレルギー疾患の方はいますか？
Does any family member have allergic diseases?
（例： 父　花粉症）
（
)
その他の慢性疾患や大きな病気をされた方はいますか？
Does any family member have chronic or other serious diseases?
（例：兄（９歳）てんかん）
（
)
RMG(D)/RJC/011/04