健康診断個人票
健康診断個人票 氏 名（ふりがな） 生年月日 業務歴 性 別 S・H □ 男 西暦 □ 女 既往歴 自覚症状 □特になし 長 cm 体 重 kg BMI（体格指数） 血中脂質 （ 1：オージオ 2：他 ） □特になし GOT IU/L 眼（水晶体の混濁の有無） GPT IU/L □異常なし γ-GTP IU/L 総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ mg/dl 皮ふ（皮ふ、爪の異常の有無） HDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ mg/dl □異常なし 1000Hz 所見あり・なし 4000Hz 所見あり・なし ﾄﾘｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞ mg/dl 1000Hz 所見あり・なし 血 mg/dl 4000Hz 所見あり・なし 赤血球数 ×万/μl ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ g/dl 右 聴 力 糖 左 貧 血 □異常なし ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ 視 力 右 （ ） 左 （ ） 最 低 mmHg □異常なし 心電図 □異常なし 尿 糖 蛋 白 % 被ばく歴の有無 □有 □無 その他の検査 □該当なし □要再検査 白血球数 好中球 mmHg □異常なし 白血球数及び白血球百分率 血 圧 最 高 他覚症状 □特になし 肝 機 能 身 健診年月日 /μl 桿状球 % 分葉球 % % 単 球 % 好酸球 % 好塩基球 % 異形ﾘﾝﾊﾟ球 % □異常なし 尿 リンパ球 医師の診断･意見及び就業上の注意事項等 潜 血 □異常なし □要再検査 医療機関名 □異常なし □要再検査 健康診断を実施した医師の氏名・印 意見を述べた医師の氏名・印
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