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様式第１（第１４条関係）
実施日 平成２６年
身 体 検 査 書
消防職
職種
生年
月日
氏名
胸部 X 線
No.
（間接）
所見
cm
身長
BMI
裸眼右
年
月
（
日
歳）
（IU／ℓ）
腹囲
cm
Z
T
T
（K U）
T
T
T
（K U）
矯正視力 裸眼左
（
）
矯正視力
（
）
）血
矯正視力 （
・
最低
ｍｍＨｇ
蛋白
（IU／ℓ）
L
（IU／ℓ）
ｍｍＨｇ
潜血
検
HBs 抗原
・
要精密
特記事項（要精密の場合、疑われるもの等）
医師の指示
D
H
ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
（ｍｇ／㎗）
中 性 脂 肪
（ｍｇ／㎗）
HDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
（ｍｇ／㎗）
尿
酸
（ｍｇ／㎗）
尿 素 窒 素
（ｍｇ／㎗）
クレアチニン
（ｍｇ／㎗）
アミラーゼ
（IU／ℓ）
血
色
素
（ｇ／㎗）
赤
血
球
（×10／㎕）
白
血
球
（ ／㎕）
液
心電図
異常なし
γ － GTP
異常あり
左 1000 Hz 1 所見なし 2 所見あり
4000 Hz 1 所見なし 2 所見あり
検便
（IU／ℓ）
T
2 その他
糖
T
P
右 1000 Hz 1 所見なし 2 所見あり
4000 Hz 1 所見なし 2 所見あり
検尿
O
G
1 ｵｰｼﾞｵ
最高
G
kg
異常なし
血圧
脳波
検査
Ｈ
体重
両裸眼
色覚
聴力
Ｓ
現在かかっ
ている病気
既往症
視力
日
受験番号
ふりがな
住 所
月
査
ヘマトクリット
（ ％ ）
血糖（空腹時）
（ｍｇ／㎗）
上記のとおり相違ありません。
平成２６ 年
月
日
医療機関
医師 氏名
※
判
年
月
日
印
鹿児島市職員健康管理委員会
印
印
定
印
様式第１（第１４条関係）
記入例
実施日 平成２６年○○月○○日
身 体 検 査 書
ふりがな
住 所
現住所を記入
既往症
ある場合は記入する。
ない場合 ⇒ なし
Ｓ
Ｈ○○年 ○ 月 ○○日
（○○歳）
現在かかっ ある場合は記入する。
ている病気 ない場合 ⇒ なし
O
T
（IU／ℓ）
cm 体 重
kg
※ 太枠の中を鉛筆で記入。
G
P
T
（IU／ℓ）
cm
Z
T
T
（K U）
T
T
T
（K U）
腹囲
矯正視力 裸眼左
（
）
両裸眼
色覚
矯正視力
（
）
）血
矯正視力 （
異常なし
・
右 1000 Hz 1 所見なし 2 所見あり
4000 Hz 1 所見なし 2 所見あり
2 その他
左 1000 Hz 1 所見なし 2 所見あり
4000 Hz 1 所見なし 2 所見あり
最高
検尿
糖
最低
ｍｍＨｇ
蛋白
ｍｍＨｇ
潜血
検
HBs 抗原
異常なし
（IU／ℓ）
L
（IU／ℓ）
・
要精密
特記事項（要精密の場合、疑われるもの等）
医師の指示
D
H
ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
（ｍｇ／㎗）
中 性 脂 肪
（ｍｇ／㎗）
HDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
（ｍｇ／㎗）
尿
酸
（ｍｇ／㎗）
尿 素 窒 素
（ｍｇ／㎗）
クレアチニン
（ｍｇ／㎗）
アミラーゼ
（IU／ℓ）
血
色
素
（ｇ／㎗）
赤
血
球
（×10／㎕）
白
血
球
（ ／㎕）
液
心電図
検便
γ － GTP
異常あり
1 ｵｰｼﾞｵ
血圧
脳波
検査
生年
月日
たろう
消 防 太郎
G
裸眼右
聴力
大 ○○○○
受験番号
所見
BMI
視力
しょうぼう
氏名
胸部 X 線
No.
（間接）
身長
消防職
職種
査
ヘマトクリット
（ ％ ）
血糖（空腹時）
（ｍｇ／㎗）
上記のとおり相違ありません。
平成２６ 年
月
日
医療機関
医師 氏名
※
判
年
月
日
印
鹿児島市職員健康管理委員会
印
印
定
印