健康診断書(流山市)

健康診断書(流山市)
氏
生年月日
名
性
年
別
男
月
・
女
血
業 務 歴
日
健診年月日
年
年
月
齢
日
歳
圧
(mmHg)
血色素量
既 往 歴
貧血
(g/㎗)
検査
赤血球数
(万/m ㎥)
GOT
自覚症状
(IU/ℓ)
肝機能
GPT
検 査
(IU/ℓ)
他覚症状
r−GTP
(IU/ℓ)
身
長(㎝)
体
重(㎏)
視
総コレステロール
(mg/㎗)
血中脂
右
矯正(
)
左
矯正(
)
質検査
トリグリセライド
(mg/㎗)
力
色
覚
糖
−
±
+
−
−
−
±
+
−
−
尿検査
1000Hz
1 所見なし
2 所見あり
4000Hz
1 所見なし
2 所見あり
1000Hz
1 所見なし
2 所見あり
4000Hz
1 所見なし
2 所見あり
蛋
白
右
聴
力
心電図検査
総合所見
左
直接
撮影
胸部エックス線
検
間接
年
所見
月
□要精密(検査項目
日
判定
)
□経過観察
□異常なし
査
就業上の注意
フィルム№
上記のとおり診断します。
医療機関名
平成
年
月
日
医師の氏名
注
貴所(院)の封筒に入れて封印の上、受診者にお渡しください。
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