健康診断書(流山市) 氏 生年月日 名 性 年 別 男 月 ・ 女 血 業 務 歴 日 健診年月日 年 年 月 齢 日 歳 圧 (mmHg) 血色素量 既 往 歴 貧血 (g/㎗) 検査 赤血球数 (万/m ㎥) GOT 自覚症状 (IU/ℓ) 肝機能 GPT 検 査 (IU/ℓ) 他覚症状 r−GTP (IU/ℓ) 身 長(㎝) 体 重(㎏) 視 総コレステロール (mg/㎗) 血中脂 右 矯正( ) 左 矯正( ) 質検査 トリグリセライド (mg/㎗) 力 色 覚 糖 − ± + − − − ± + − − 尿検査 1000Hz 1 所見なし 2 所見あり 4000Hz 1 所見なし 2 所見あり 1000Hz 1 所見なし 2 所見あり 4000Hz 1 所見なし 2 所見あり 蛋 白 右 聴 力 心電図検査 総合所見 左 直接 撮影 胸部エックス線 検 間接 年 所見 月 □要精密(検査項目 日 判定 ) □経過観察 □異常なし 査 就業上の注意 フィルム№ 上記のとおり診断します。 医療機関名 平成 年 月 日 医師の氏名 注 貴所(院)の封筒に入れて封印の上、受診者にお渡しください。 ㊞
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