健康診断書(68KB)(PDF文書)
平成２７年度秋田県公立学校臨時的任用教員等採用候補者健康診断書 志願校種 氏 志願教科（科目） ( 性 別 名 住 所 身 長 ． cm 体 重 ． kg 腹 囲 ． cm ) 昭和 平成 受験番号 年 月 日生 右 ． （ ． ） 力 左 ． （ ． 胸部Ｘ線写真 ） （ 直接・間接 ） 聴 右 正 常 ・ 異 常（ ） 力 左 正 常 ・ 異 常（ ） 年 尿 検 査 白 満 歳 日 撮影 聴打診所見 視 蛋 Ｈ27.4.1現在 月 －・±・＋・＋＋・＋＋＋ 異常なし・異常あり( 糖 言 潜 血 語 明 瞭 ・ 不 明 瞭 －・±・＋・＋＋・＋＋＋ 運 動 障 害 血 ) －・±・＋・＋＋・＋＋＋ 圧 無 ・ 有 ( ) ㎜Hg 貧 血 赤血球数 １０４ ／μ 検 査 血色素量 g／Œ Ｇ Ｏ Ｔ IU／ Ｇ Ｐ Ｔ IU／ γ－ＧＴＰ IU／ LDL-コレステロール mg／Œ HDL-コレステロール mg／Œ 中性脂肪 mg／Œ その他の疾病 及び異常 無 ・ 有 肝機能 検 血 脂 検 中 質 査 糖 空腹時血糖検査 mg／Œ 検 査 ＨｂＡ１ｃ検査 ％ 尿 往 歴 自 覚 症 状 他 覚 症 状 医師の意見 血 酸 心電図(安静時) 判 既 査 無 ・ 有 mg／Œ 正 常 ・ 異 常（ 定 ア ウ ） 異常なし 精密検査必要（ 勤務に支障 （ 無 ） ・ イ エ 経過観察 治療必要（ ） 有 ） 上記のとおり診断します。 平成 年 月 日 住 所 医師氏名 印
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