健康診断書 2014.12.26更新

2015 年度 健康診断書
学籍番号
氏名
生年月日
住所
西暦
年
月
日
歳
既往歴
現病歴
身長
. cm 体重
/
血圧
視力
聴力
. ㎏
mmHg
左
.
(
.
)
右
.
(
.
)
104/μl
赤血球
血
液
検
査
血色素量
g/dℓ
AST(GOT)
IU/ℓ
ALT(GPT)
IU/ℓ
γ-GTP
IU/ℓ
左 1000Hz
異常あり ・ 異常なし
左 4000Hz
異常あり ・ 異常なし
総コレステロール
mg/dℓ
右 1000Hz
異常あり ・ 異常なし
トリグリセライド
mg/dℓ
右 4000Hz
異常あり ・ 異常なし
蛋白
尿
検
査
心
電
図
糖
潜血
ウロビリノーゲン
〈所見〉
胸
部
X
線
検
査
間接・直接
月
日 撮影
総
合
所
見
上記のとおり診断します。
2015 年
月
日
医療機関名
所在地
医師名
印
聖母看護学校