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健　康　診　断　書
フリガナ
性別
生年月日
氏名
男・女
年　月　日
身長
撮影年月日　年　月　日
ｃｍ　体重
Kg　腹囲
ｃｍ　右
（　）
左
（　）
視力
主な既往症
疾病の有無
右
1000Hz
4000Hz
左
1000Hz
4000Hz
聴力
胸
部
X
線
検
査
所見
一般所見
糖
尿検査
蛋白
血圧
／
血色素量
貧血検査
赤血球数
AST
肝機能検査 ALT
γ-GT
総合判定
LDLコレステロール
血中脂質検査 HDLコレステロール
トリグリセライド
血糖検査
心電図検査
所見
診断の結果、上記のとおり相違ないことを証明する。
年　月　日
施設名
担当医
㊞　社会医療法人真美会　中野こども病院