1. No category

Hydroxy Ethyl Starch
岡山大学医歯薬学総合研究科麻酔蘇生学分野
森松 博史
今日のお話
•
重症患者におけるHES story
•
術中の輸液管理
•
72歳女性。病棟にて加療中に発熱39.4℃、白血球
15000, CRP 18 mg/dL, 呼吸促迫となり、意識も
もうろう。緊急コール。集中治療室入室。
•
血圧70/40 mmHg, HR 120/min, SpO2 98%
•
尿・血液培養からE. coli
輸液はどうする？
何をどれくらい入れますか？
Crit Care Med 2013: 41: 580-637
SSCG 2012
•
CVP: 8-12 mmHg
•
MAP > 65 mmHg
•
Urine output > 0.5 ml/kg/hr
•
ScvO2 > 70%, Sv02 > 65%
SSCG 2012（輸液）
•
最初の輸液は晶質液で行う(１B)
•
大量輸液が必要な場合にはアルブミンを補充(2C)
•
Hetastarchは使わない(1C)
•
最初の輸液負荷は晶質液30ml/kg(1C)
•
輸液負荷は改善がある限り続ける(UG)
•
72歳女性。病棟にて加療中に発熱39.4℃、白血球
15000, CRP 18 mg/dL, 呼吸促迫となり、意識も
もうろう。緊急コール。集中治療室入室。
•
血圧70/40 mmHg, HR 120/min, SpO2 98%
•
尿・血液培養からE. coli
輸液はどうする？
何をどれくらい入れますか？
晶質液を30ml/kg負荷する
SSCG 2012（輸液）
•
最初の輸液は晶質液で行う(１B)
•
大量輸液が必要な場合にはアルブミンを補充(2C)
•
Hetastarchは使わない(1C)
•
最初の輸液負荷は晶質液30ml/kg(1C)
•
輸液負荷は改善がある限り続ける(UG)
SSCG 2012（輸液）
•
最初の輸液は晶質液で行う(１B)
•
大量輸液が必要な場合にはアルブミンを補充(2C)
•
Hetastarchは使わない(1C)
•
最初の輸液負荷は晶質液30ml/kg(1C)
•
輸液負荷は改善がある限り続ける(UG)
Lancet 2001; 357: 911-16
対象： 重症敗血症
!
HES: 6% HES 200/0.6
!
Dose: 33ml/kg
Lancet 2001
HESは腎機能を悪化させる！
N Engl J Med 2008; 358: 125-39
NEJM 2008 (VISEP)
•
対象： 重症敗血症
•
HES: 10% 200/0.5 vs 乳酸リンゲル液
•
Dose: Target CVP > 8 mmHg
NEJM 2008 (VISEP)
•
対象： 重症敗血症
•
HES: 10% 200/0.5 vs 乳酸リンゲル液
•
Dose: Target CVP > 8 mmHg
NEJM 2008 VISEP
•
中間解析でHES群に急性腎傷害が多く、死亡率も高そう！
試験中止！
結果
HES (n=262) Ringer (n=275)
P value
26.7
(21.4-32.1)%
41.0
(35.0-47.0)%
24.1
(19.0-29.2)%
33.9
(28.3-39.6)%
SOFA score
8.0 (7.5-8.5)
7.5 (7.1-8.0)
0.16
SOFA凝固
0.46 (0-1.30)
0.11 (0-0.83)
<0.001
SOFA腎
0.67 (0-1.94)
0.42 (0-1.33)
0.02
28日死亡率
90日死亡率
0.48
0.09
結果
HES (n=262) Ringer (n=275)
P value
26.7
(21.4-32.1)%
41.0
(35.0-47.0)%
24.1
(19.0-29.2)%
33.9
(28.3-39.6)%
SOFA score
8.0 (7.5-8.5)
7.5 (7.1-8.0)
0.16
SOFA凝固
0.46 (0-1.30)
0.11 (0-0.83)
<0.001
SOFA腎
0.67 (0-1.94)
0.42 (0-1.33)
0.02
28日死亡率
90日死亡率
0.48
0.09
NEJM 2008 VISEP
10% HES 200/0.5は良くない！
6S study 2012
•
対象：重症敗血症
•
HES: 6% HES 130/0.42 vs 酢酸リンゲル液
•
Dose: 33ml/kg limit
•
アウトカム：90日死亡率
6S study 2012
HES
(n=398)
90日後
透析または死亡
28日死亡率
透析
202 (51%)
154 (39%)
87 (22%)
酢酸リンゲル
(n=400)
RR
P value
173 (43%)
1.17
(1.01-1.36)
0.03
144 (36%)
1.08
(0.90-1.28)
0.43
65 (16%)
1.35
(1.01-1.80)
0.04
6% HES 130/0.42は悪い！
6S study 2012
7,000
Trial Fluid
Other
Unblinded
7000
6,000
6000
5,000
5000
4,000
4000
3,000
3000
2,000
2000
1,000
1000
0
0
Day 1
Day 2
HES
Day 3
Trial fluid
Other
Day 1
Unblinded
Day 2
Day 3
酢酸リンゲル
CHEST trial 2012
•
対象：集中治療患者
•
HES: 6% HES 130/0.4 vs 生食
•
アウトカム：90日死亡率
CHEST trial 2012
90日死亡率
HES
生食
(n=3315)
(n=3336)
18%
17%
RR
1.06
(0.96-1.18)
P value
0.26
RIFLE
R
54%
57.3%
I
34.6%
38.0%
F
10.4%
9.2%
7.0%
5.8%
透析
0.94
(0.90-0.98)
0.91
(0.85-0.97)
1.12
(0.97-1.30)
1.21
(1.00-1.45)
0.007
0.005
0.12
0.04
CHEST Trial 2012
CHEST Trial 2012
Non study fluid
Sutdy fluid
3000
3000
2000
2000
1000
1000
0
0
Day 0
Day 1
Day 2
HES
Day 3
Non Study fluid
Study fluid
Day 0
Day 1
Day 2
生食
Day 3
HESは利点なし！
まとめ
2001
Lancet
2008 NEJM
2012
NEJM 6S
対象
HES
重症敗血症
6％ HES
200/0.6
重症敗血症
10% HES
200/0.5
死亡率差なし
乳酸リンゲル
腎不全多い
重症敗血症
6% HES
130/0.42
死亡率差あり
酢酸リンゲル
透析多い
2012
集中治療患者
NEJM CHEST
6% HES
130/0.4
対照
アウトカム
ゼラチン
死亡率差なし
腎不全多い
生食
死亡率差なし
透析多い
何一つとして再現性なし
何一つとして輸液方法は
統一なし
今日のお話
•
重症患者におけるHES story
•
術中の輸液管理
SSCG 2012（輸液）
•
最初の輸液は晶質液で行う(１B)
•
大量輸液が必要な場合にはアルブミンを補充(2C)
•
Hetastarchは使わない(1C)
•
最初の輸液負荷は晶質液30ml/kg(1C)
•
輸液負荷は改善がある限り続ける(UG)
SSCG 2012（輸液）
•
最初の輸液は晶質液で行う(１B)
•
大量輸液が必要な場合にはアルブミンを補充(2C)
•
Hetastarchは使わない(1C)
•
最初の輸液負荷は晶質液30ml/kg(1C)
•
輸液負荷は改善がある限り続ける(UG)
輸液負荷
Fluid Challenge
拍出量
前負荷
報酬
努力
•
65歳、男性。肝臓がんに対して肝切除術施行。
•
手術開始約2時間後に肝臓脱転時から血圧低下、75/
45 mmHg, HR 60➡95。
•
出血量は1000ml。Hb 8.2 g/dL。
輸液はどうする？
何をどれくらい入れますか？
術中輸液管理
•
Cardiac Surgery
•
Liver Resection
Anesthesiology 2013; 119: 824-36
100 coronary artery bypass grafting
PICCO
結果
術後合併症
GDT
Control
P value
43
75
0.004
Cardiac Surgery
GDTは合併症を減らすかもしれない！
Liver Resection with
ERAS
British Journal of Surgery 2013; 100: 1015-1024
91名の肝切除術
術後6時間はGDT
Liver Resection with
ERAS
在院日数を減らす
Papers in 2013
Device
Post ope hr
Findings
Cardiac
Surgery
PiCCO
12h
合併症少ない
Liver
Resection
LiDCOrapid
6h
在院日数短い
Papers in 2013
Fluid
Findings
Cardiac Surgery
6% HES 130/0.4
合併症少ない
Liver Resection
6% HES 130/0.4
在院日数短い
周術期のHESを用いたGDTは
患者予後を
改善するかもしれない！
今日のお話
•
重症患者におけるHES story
•
術中の輸液管理
SSCG 2012（輸液）
•
最初の輸液は晶質液で行う(１B)
•
大量輸液が必要な場合にはアルブミンを補充(2C)
•
Hetastarchは使わない(1C)
•
最初の輸液負荷は晶質液30ml/kg(1C)
•
輸液負荷は改善がある限り続ける(UG)
拍出量
前負荷