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Hydroxy Ethyl Starch
岡山大学医歯薬学総合研究科麻酔蘇生学分野
森松 博史
今日のお話
•
HES story
•
日本でのHES治験
Lancet 2001; 357: 911-16
対象： 重症敗血症
!
HES: 6% HES 200/0.6
!
Dose: 33ml/kg
Lancet 2001
•
対象: Severe sepsis
•
HES: HES 200/0.6
•
Dose: 31 ml/kg vs 43 ml/kg
•
アウトカム：腎不全が多い。
Editorial
•
輸液の投与量が明記されていない。
•
クレアチニンは腎機能のマーカーとして不十分。
Lancet 2001
HESは腎機能を悪化させる！
N Engl J Med 2008; 358: 125-39
NEJM 2008 (VISEP)
•
対象： 重症敗血症
•
HES: 10% 200/0.5 vs 乳酸リンゲル液
•
Dose: Target CVP > 8 mmHg
NEJM 2008 (VISEP)
•
対象： 重症敗血症
•
HES: 10% 200/0.5 vs 乳酸リンゲル液
•
Dose: Target CVP > 8 mmHg
NEJM 2008 VISEP
•
中間解析でHES群に急性腎傷害が多く、死亡率も高そう！
試験中止！
結果
HES (n=262) Ringer (n=275)
P value
26.7
(21.4-32.1)%
41.0
(35.0-47.0)%
24.1
(19.0-29.2)%
33.9
(28.3-39.6)%
SOFA score
8.0 (7.5-8.5)
7.5 (7.1-8.0)
0.16
SOFA凝固
0.46 (0-1.30)
0.11 (0-0.83)
<0.001
SOFA腎
0.67 (0-1.94)
0.42 (0-1.33)
0.02
28日死亡率
90日死亡率
0.48
0.09
結果
HES (n=262) Ringer (n=275)
P value
26.7
(21.4-32.1)%
41.0
(35.0-47.0)%
24.1
(19.0-29.2)%
33.9
(28.3-39.6)%
SOFA score
8.0 (7.5-8.5)
7.5 (7.1-8.0)
0.16
SOFA凝固
0.46 (0-1.30)
0.11 (0-0.83)
<0.001
SOFA腎
0.67 (0-1.94)
0.42 (0-1.33)
0.02
28日死亡率
90日死亡率
0.48
0.09
NEJM 2008 VISEP
10% HES 200/0.5は良くない！
Cochrane 2010
•
34 studies, 2607名
•
Systematic Review and Meta analysis
Cochrane 2010
Renal Replacement
Therapy
Relative Risk
95% CI
P value
全体
1.38
0.89-2.16
0.15
non sepsis
0.44
0.14-1.38
0.16
sepsis
1.59
1.20-2.10
0.0012
1.21
0.81-1.80
0.35
non sepsis
0.88
0.27-2.85
0.83
sepsis
1.28
0.81-2.02
0.29
RIFLE
(Risk or worse)
全体
Cochrane 2010
HESは腎機能悪化はないが、透析率を上げる！
ところでRIFLEって？？？
RIFLE Criteria
クレアチニン
尿量
Risk
Crが1.5倍
UO<0.5ml/kgが6時間
Injury
Crが2倍
UO<0.5ml/kgが12時間
Failure
Crが3倍または
Cr > 4mg/dL
UO<0.3ml/kgが24時間
Loss and End stage
4週間以上腎機能の
回復なし
6S study 2012
•
対象：重症敗血症
•
HES: 6% HES 130/0.42 vs 酢酸リンゲル液
•
Dose: 33ml/kg limit
•
アウトカム：90日死亡率
6S study 2012
HES
(n=398)
90日後
透析または死亡
28日死亡率
透析
202 (51%)
154 (39%)
87 (22%)
酢酸リンゲル
(n=400)
RR
P value
173 (43%)
1.17
(1.01-1.36)
0.03
144 (36%)
1.08
(0.90-1.28)
0.43
65 (16%)
1.35
(1.01-1.80)
0.04
6% HES 130/0.42は悪い！
6S study 2012
7,000
Trial Fluid
Other
Unblinded
7000
6,000
6000
5,000
5000
4,000
4000
3,000
3000
2,000
2000
1,000
1000
0
0
Day 1
Day 2
HES
Day 3
Trial fluid
Other
Day 1
Unblinded
Day 2
Day 3
酢酸リンゲル
CHEST trial 2012
•
対象：集中治療患者
•
HES: 6% HES 130/0.4 vs 生食
•
アウトカム：90日死亡率
CHEST trial 2012
90日死亡率
HES
生食
(n=3315)
(n=3336)
18%
17%
RR
1.06
(0.96-1.18)
P value
0.26
RIFLE
R
54%
57.3%
I
34.6%
38.0%
F
10.4%
9.2%
7.0%
5.8%
透析
0.94
(0.90-0.98)
0.91
(0.85-0.97)
1.12
(0.97-1.30)
1.21
(1.00-1.45)
0.007
0.005
0.12
0.04
CHEST Trial 2012
CHEST Trial 2012
Non study fluid
Sutdy fluid
3000
3000
2000
2000
1000
1000
0
0
Day 0
Day 1
Day 2
HES
Day 3
Non Study fluid
Study fluid
Day 0
Day 1
Day 2
生食
Day 3
HESは利点なし！
まとめ
2001
Lancet
2008 NEJM
2012
NEJM 6S
対象
HES
重症敗血症
6％ HES
200/0.6
重症敗血症
10% HES
200/0.5
死亡率差なし
乳酸リンゲル
腎不全多い
重症敗血症
6% HES
130/0.42
死亡率差あり
酢酸リンゲル
透析多い
2012
集中治療患者
NEJM CHEST
6% HES
130/0.4
対照
アウトカム
ゼラチン
死亡率差なし
腎不全多い
生食
死亡率差なし
透析多い
何一つとして再現性なし
何一つとして輸液方法は
統一なし
今日のお話
•
HES story
•
日本でのHES治験
Double Blinded
Study
対象と方法
対象 整形外科予定手術患者
方法 Double Blind Study
HES 70/0.5 vs HES 130/0.4
After start of surgery
SBP<90mmHg
or
SBP<80%BLSBP and
SBP<120mmHg
Yes
Low BV sign* assessed
by anaesthesiologist
If all three
UO<1mL/kg/h
No
30min
Yes
Observation
No
Keep Observation**
Yes
HES 250 mL/15min
HES=1000 mL
Yes
products by MHLW
2007-revised 2005 Guideline for usage of blood
Transfusion
trigger
during
study
depends
on
Yes
or
End of HES infusion
Yes
Conventional therapy
(Alb, CA, Vasopressor)
No
No
End of surgery
Yes
Triggers
収縮期血圧＜90 mmHg
収縮期血圧 < 80% and <120 mmHg
尿量 < 1ml/kg/hr
かつ
循環血液量が足りないと判断した場合
Intervention
HES 250 mlを15分で
HESは1000mlまで
その後はアルブミン
結果
Amount of
colloid
HES 130/0.4
HES 70/0.5
(n=30)
(n=29)
976 (719)
812 (256)
95% CI of difference: -96 - 435 ml
術後循環の安定
HES 130/0.4 HES 70/0.5
P value
術直後
67.7%
66.7%
1.00
2時間後
80.6%
96.7%
0.104
24時間後
90.3%
83.3%
0.473
INR
INR (V/V)
Baseline
End of
surgery
Within 2
hours after
Follow-up
after 24 hours
HES 130
HES 70
31
0.98 0.08
30
1.01 0.07
0.196
30
1.18 0.20
29
1.16 0.09
0.636
31
1.10 0.17
30
1.11 0.10
0.823
31
1.08 0.11
30
1.10 0.11
0.569
aPTT
aPTT (sec)
Baseline
End of
surgery
Within 2
hours after
Follow-up
after 24 hours
HES 130
HES 70
31
28.8 3.3
30
28.4 2.9
0.593
30
40.6 16.1
30
45.5 48.6
0.586
31
32.5 6.8
30
32.7 4.8
0.921
31
31.7 4.5
30
32.2 4.5
0.578
第８因子
Factor VIII
activity (%)
Baseline
End of
surgery
Within 2
hours after
Follow-up
after 24 hours
31
127.0 35.5
30* 136.9 39.1
0.367
30
88.2 31.8
30
0.574
31
124.2 41.4
30 104.9 28.9
0.042
31
133.3 33.7
30 128.5 29.7
0.499
84.5 22.7
フォンビレブランド因子
Von Willebrand
fact. Antigen (%)
Baseline
End of
surgery
Within 2
hours after
surgery
Follow-up
after 24 hours
HES 130
HES 70
31
152.6 40.9
30
166.8 31.2
0.126
30
123.7 39.1
30
121.5 34.6
0.858
31
161.7 42.0
30
152.3 38.5
0.403
31
186.8 25.4
30
192.8 14.7
0.285
結論
HES 130はHES 70より輸液量が多
くなった。
ただし臨床的には問題ない程度。
凝固系への影響も問題ない。
Open Journal of Anesthesiology 2013; 3: 326-337
High Dose Study
HES 70/0.5は20ml/kgが上限
麻酔科学会のガイドラインでは
2000ml-3000ml
50ml/kgまでの投与が安全？
対象と方法
予定出血量>1000ml
CVライン
成人15例、小児5例
結果
アルブミン削減量
大人
子供
平均
1033 ml
652 ml
中央値
1000 ml
652 ml
腎機能の経過
Creatinine
Baseline
End of surgery
2h
24h
Last
0.96
0.96
BUN
Baseline
大人
15.0
14.0
BUN, Cr問題なし
End of surgery
2h
24h
Last
大人
0.80
0.80
18.4
18.4
子供
0.24
0.25
0.18
0.18
子供
7.0
7.3
6.3
6.3
6% HES 130/0.4は
安全に投与できる
今日のお話
•
HES story
•
日本でのHES治験