1. No category

Japanese Language School affiliated with Chuo College of Technology
A-1
中央工学校附属日本語学校 入学願書
APPLICATION FOR ADMISSION TO
Japanese Language School affiliated with Chuo College of Technology
１ 申請者 Details of applicant
※ 申請者本人が直筆のこと To be filled in by the Applicant
漢
字
In Chinese Characters
（姓）
氏
（名）
名
Name
英
（Surname）
国
語
In English
（Middle name）
（Given names）
出生地
籍
Place of birth
Nationality
生年月日
西暦
年
月
日
年齢(
Date of birth
A.D.
Year
Month
Day
Age
職
写真（4 ㎝×3 ㎝）
最近 6 ヶ月以内に写
した上半身正面脱帽
のもの（4 枚）
Photo（4 ㎝×3 ㎝）
Full face without
hat and taken within 6
months (4 copies)
性 別
)
Sex
業
婚姻の有無
Occupation
Marital status
□
□
□
□
男 (Male)
女 (Female)
有 (Married)
無 (Single)
住 所
Address
現住所
Current address
電 話
携帯電話
Telephone No.
Mobile Phone No.
E-mail
本籍地
住 所
Legal available
Address
旅
□ 無
□ 有
券
Passport
発行日
No
Yes
Criminal Record
(in Japan or overseas)
□ 無
□ 有
月
Year
過去の申請歴
Application career for
resident eligibility
Yes
Month
年
Valid until
No
月
Year
有効期限
番号 No.
犯罪歴
年
Date of Issue
□ 無
No
□ 有
Yes
Month
年 Year
日
Day
日
Day
月 Month
在留資格
Status of Residence
２
□
□
□
□
□
□
日本語能力 Japanese language ability
□ 有
□ 受験済 Taken
□ 受験予定 Planning
日本語能力試験(JLPT)
実用日本語検定(J-TEST)
日本語 NAT－TEST
TOP－J 実用日本語運用能力
GNK 生活・職能日本語検定
その他 Others
□ 受験済
□
□
□
□
□
□
Taken
日本語能力試験(JLPT)
実用日本語検定(J-TEST)
日本語 NAT－TEST
TOP－J 実用日本語運用能力
GNK 生活・職能日本語検定
その他 Others
Yes
／ □ 無
No
受験年月
級
結果
受験番号
点数
Year of Exam
Level
Result
Examinee’s Number
Score
月
級
Year Month
年
Level
□ 受験予定
□ 合格 Pass
□ 不合格 Fail
点
Score
Planning
受験年月
級
結果
受験番号
点数
Year of Exam
Level
Result
Examinee’s Number
Score
月
級
Year Month
年
Level
□ 合格 Pass
□ 不合格 Fail
点
Score
Japanese Language School affiliated with Chuo College of Technology
A-2
３
経費支弁者
氏
Person of Responsible for Payments
(姓) Surname
名
(名) Given names
関
Name
生年月日
西暦
年
月
日
年齢(
Date of birth
A.D.
Year
Month
Day
Age
性
)
現住所
(Female)
Telephone No.
業
勤務先名
URL：
種
Business type
勤務先住所
電 話
Address of office
Telephone No.
年
職
収
額
納
Annual income
Local currency
Official position
家
(Male)
電 話
Company name
４
□ 男
□ 女
別
Sex
Current address
役
係
Relationship
族
Family
税
額
Amount of taxes
Local currency
※二親等以内の親族を記入してください（婚姻等で別居の場合も含む）。
Please fill in the relative within the second degree included that living apart.
氏
名
続
Name
５
柄
生年月日
Relationship
職
親戚・知人（日本在住） Relatives, friends in Japan
氏
名
続
Name
柄
生年月日
Relationship
国
籍
Nationality
Date of Birth
有
日本での滞在 Accommodation
□ 家族・親戚宅
□ 友人・知人宅
□ 中央工学校寮
⇒
□ 王子寮(男子)
No
No
□
アパート
布
団
Single
□ 志茂寮(女子)
Un decided
□ 大宮寮(男女)
Shimo dormitory (for women) Omiya dormitory (for men and women)
Omiya dormitory has no meal.
７
Pick up
Twin
□ レンタル □ 購入 □ 不要
Bedclothes
Rental
紹介者・紹介機関
Buy
その他・未定
Apartment
※入寮希望者のみ記入 Please fill in below only requirements for entering a dormitory.
部 屋
出迎え
□ 個室
□ ２人部屋
Room type
①在留資格／
②在留ｶｰﾄﾞ番号
①Status of Residence /
②Residence Card No.
①
②
①
②
/ 無
□
Oji dormitory (for men)
／ □ 有 Yes
Company name(workplace
name) / School name
Friend’s or Acquaintance’s house
Dormitory of Chuo College of Technology
No
/ 無
Yes /
所
Address
勤務先・通学先
Co-residing
Yes /
Family’s or Relative’s house
住
□ 無
同居予定
有
６
業
Occupation
Date of Birth
No need
夕
食
Dinner
□ 有
□ 無
Need
□ 有
No need
□ 無
Need
No need
Name of an introducer or an agency
名 前
住 所
Name
Address
電話
Telephone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。I hereby declare that the statements given above are true and correct．
＊作成年月日
年
Date of completing this document
月
Year
Month
日
Day
＊本人署名
Signature of applicant