1. No category

平成
（平成
四国中央市長 様
年度 市民税・県民税 申告書
年分）
電話番号
□四国中央市
現住所
□0896
１月１日現在
の住所
□同上
電話番号（携帯電話）
フリガナ
提出年月日
年　月　日
〔所得金額〕
所得の種類
事
業
(表面)
ー　－
生　年　月　日
※市使用欄（個番）
大正
昭和
平成
氏　名
代理申告者
年
月
日
H
続柄
種目
Ａ 収入金額(円)
Ｂ 必要経費(円)
営　業　等
[ア]
農　業
[イ]
配　当
[ウ]
配当割額控除額
[エ]
[オ]
[カ]
[キ]
上場株式
一般株式
その他のもの
支払者などの氏名・名称
給　与
雑
収入金額
[ク]
公的年金等
[ケ]
その他のもの
総合課税の譲渡
[コ]
短　期
長　期
(注)
社会保険料
控　除
小規模企業共済等掛金控除
[ア]～[サ]の合計額を記入してください。
↑(注)所得（Ａ－Ｂ－特別控除額）を記入してください。
損害を受けた資産と原因
損害金額
損害年月日
医療を受けた人の氏名
続柄
補てんされる金額
円
Ｂ 補てんされる金額
Ａ 支払った医療費
円
Ａ 国民健康保険料
Ｂ 国民年金保険料
D 後期高齢者医療保険料
差引損失額
円
Ｃ 所得の5%と10万円の少ない方
円
Ｃ 介護保険料
円
Ｅ 源泉徴収票の社会保険料
円
円
円
Ｆ その他（　）
円
書の確認
が必要とな
地震保険料控除
寄附金控除
計（Ａ-Ｂ-Ｃ）
③
④
一般
支払額
円
控除額Ａ
円
個人年金
支払額
円
控除額Ｂ
円
一般
支払額
円
控除額Ｃ
円
介護医療
支払額
円
控除額Ｄ
円
個人年金
支払額
円
控除額Ｅ
円
地震保険分
支払額
円
控除額Ａ
円
旧長期分
支払額
円
控除額Ｂ
円
新
ります
②
円
小規模企業共済掛金、心身障害者扶養共済掛金、確定拠出年金法に基づく個人年金加入者掛金の合計額
控除証明
①
計（Ａ+Ｂ+Ｃ+Ｄ+Ｅ+Ｆ）
円
円
旧
生命保険料
控　除
[サ]
(注)
〔所得から差し引かれる金額〕
医療費控除
（長期譲渡+一時所得）×1/2+短期譲渡
(注)
一　時
合　計
雑損控除
□
所得金額(Ａ-Ｂ-Ｃ)(円)
Ｃ 専従者控除額(円)
不　動　産
利　子
OL sc
．　．
計（Ａ,Ｂの控除限度額35,000円
Ｃ,Ｄ,Ｅの控除限度額28,000円
⑤
合計控除限度額70,000円）
計（Ａ+Ｂ 限度額:25,000円）
⑥
⑦
寄附金控除の詳細は裏面の寄附金に関する事項欄に記入してください。
↓障害者控除の申告の際には、身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者手帳、障害者控除認定書のいずれかの提示が必要です（郵送時はコピーを添付）
氏　名
配偶者控除
生年月日
明・大
昭・平
配偶者特別控除
収入金額
給与 ・ 年金 ・ 他
氏　名
円
続柄
生年月日
明・大
扶養控除
同居 ・ 別居
年　月　日
同居 ・ 別居
年　月　日
同居 ・ 別居
平成
年　月　日
同居 ・ 別居
平成
年　月　日
同居 ・ 別居
平成
年　月　日
同居 ・ 別居
昭・平
明・大
記入してください。
昭・平
16歳未満の
扶養親族
（控除対象外）
本人控除
（該当するものを○で
囲んでください。）
基礎控除
合　計
寡婦・寡夫 死別 ・ 離婚 ・ 生死不明 ・ 未帰還
障害者
勤労学生
身体 ・ 療育 ・ 精神 ・ 他
円
状　況
年　月　日
①～⑭の合計額を記入してください。
0 000
0 000
身体 ・ 療育
精神 ・　他
身体 ・ 療育
級
精神 ・　他
身体 ・ 療育
級
精神 ・　他
身体 ・ 療育
級
精神 ・　他
身体 ・ 療育
級
精神 ・　他
身体 ・ 療育
級
精神 ・　他
身体 ・ 療育
級
級 手帳交付日
学　年
⑨
障害者控除
異動年月日
学校名
⑧
級
精神・　他
配偶者の合計所得
同居 ・ 別居
昭・平
明・大
別居の場合、裏面に住所を
障害者控除
身体・療育
同居・別居
年　月　日
昭・平
明・大
（配偶者,16歳未満を除く）
状況
年　月　日
精神 ・　他
明・大
昭・平
明・大
昭・平
⑩
0 000
級
年　月　日
⑪
年　月　日
⑫
⑬
⑭
0
0
0
330
000
000
000
000
(裏面)
◎営業等所得収支内訳書
科　目
屋号
金　額
事業所所在地
決算額
科　目
円
6
荷造運賃
7
水道光熱費
8
旅費交通費
9
通信費
10
15
福利厚生費 17
給料・賃金
必
要
経
費
雇人費
必
要
経
費
礼金
収
入
金
額
円
損害保険料
権利金
円
減価償却費 16
差引金額（1-5） A
租税公課
消耗品費
決算額
金　額
租税公課
地代収入
科　目
売上（収入）金
1
額
（雑収入含む）
期首棚卸高 2
売
上 仕入金額(原価) 3
原 期末棚卸高 4
価
差引原価(2+3-4)5
更新料
借入金利子
修繕費
減価償却費
18
利子割引料 19
地代・家賃
20
貸倒金
21
②　小計
①　小計
③　専従者控除額
所得金額　①－②－③
22
23
◎配当所得に関する事項
24
雑費
経　費　合　計
(6～25の計)
B
接待交際費 12
専従者控除額
C
損害保険料 13
所　得　金　額
(A-B-C)
D
14
種類
所得の生ずる場所
収入金額
必要経費
円
25
広告宣伝費 11
修繕費
科　目
円
家賃収入
経
費
(裏面)
◎不動産所得収支内訳書
円
国外株式等に係る
外国所得税額
◎雑所得（公的年金等以外）に関する事項
種目
所得の生ずる場所
収入金額
必要経費
円
円
◎総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項
収入金額
必要経費
短期
総合譲渡
特別控除額
円
所得金額
円
円
長期
合計　a+[(b+c)×1/2]
円
a
円
b
一時
c
◎配当割額または株式等譲渡所得割額の控除に関する事項
◎寄附金に関する事項
円
配当割額控除額
株式等譲渡所得割額控除額
※特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、配当割額又は株式等譲渡所
得割額の控除を受けようとする場合は、上記の各欄に配当割額及び株式等譲渡所得割額をご記入ください。
円
都道府県
市区町村分
円
愛媛県共同募金
日赤支部分
円
条例
指定
分
都道府県
円
市区町村
◎事業専従者に関する事項
氏　名
続柄
生年月日
明・大
昭・平
明・大
昭・平
住　所
年
月
日
年
月
日
従事月数
続柄
専従者控除額の合計
円
円
◎納付の方法　（いずれかに○）
◎別居の扶養親族に関する事項
氏　名
専従者控除額
生年月日
明・大
昭・平
明・大
昭・平
住　所
給与以外の所得に係る市・県民税の納付の方法
年
月
日
給与から差し引くことを希望する
（特別徴収）
年
月
日
自分で納付することを希望する
（普通徴収）
◎収入がなかった方の記入する欄
該当する番号に○をつけて、必要な内容を記入してください。
1
2
3
4
下記の者の扶養または援助をうけていた。
氏名
住所
遺族年金・障害年金・老齢福祉年金等を受給していた。
年間受給額　円
（これらは非課税であり、所得金額には含まれません。）
雇用保険を受給していた。
（ 年　月 退職）受給期間　年　月から　年　月まで
（雇用保険の失業給付金は非課税であり、所得金額には含まれません。）
生活保護による生活扶助を受けていた。
その他（具体的に記入してください。）
5
□本人と同住所
続柄
年　月から　年　月まで
□無職（求職中含む）　□預貯金で生活　□病気療養中　□学生