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平成
年度 市 民 税 ・ 県 民 税 申 告 書
<提出用>
受付者
資料番号
（あて先）みよし市長
平成　年　月　日　提出
現 住 所
生
年
㊞ 月
日
フリガナ
1月1日現在
の 住 所
氏 名
□同上
世 帯 主
職 業
本人から見た続柄
電話
明治　・　大正
昭和　・　平成
年　月　日生
（　）　－　整理番号
○所得税の確定申告書を提出された方は、この申告書を提出する必要はありません。
太枠内を記入してください
１　所得　（平成
年1月1日～平成
項
営
農
不
利
目
業
等
業
動
産
子
株
式
配
当
そ の 他
給
与
公的年金等
雑
そ の 他
総
短
期
合
譲
長
期
渡
一
時
入
金
年12月31日）
額
単位(円)
網かけ欄は記入しないで下さい。
001
専従者
002
専従者
004
005
007
006
源泉徴収票を添付してください
008
008
源泉徴収票を添付してください
013
013
015
015
特別控除額
028
018
018
特別控除額
1/2前
029
019
019
特別控除額
1/2前
022
021
021
028
単位(円) 029
２　所得控除　【*印の控除を受ける場合は証明書等が必要です。（コピー不可）】
差 引 損 失 額 の う ち
差引損失額
損
害
金
額
補 て ん 金
022
災 害 関 連 支 出 の 金 額
*雑 損 控 除
①
－ ②
＝
③
①
差引
支 払 っ た 医 療 費
補 て ん 金
②
*医 療 費 控 除
④
－ ⑤
＝
③
国民年金
国民健康保険
介護保険
後期高齢・その他 合計（a+b+c+d）
④
社会保険料控除
a
b
c
d
103
⑤
小規模企業共済
心身障害者
企業型年金
合計
103
小規模企業共済
*
等
掛
金 (旧第2種共済を除く)
扶養共済
個人型年金
104
104
旧個人年金保険料 107
旧生命保険料 106
106
* 生命保険料控除
新個人年金保険料 144
介護医療保険料 143
新生命保険料 142
107
地 震 保 険 料 の 計
旧長期損害保険料の計
142
* 地震保険料控除
130
116
144
□寡婦(寡夫)控除
□勤労学生控除
□本人障害者
143
本
人
控
除
級(判定) 130
身体・精神・療育
死 別 ・ 生 死 不 明 ・ 離 婚 ・ 未 帰 還 (学校名)
生 年 月 日
障 害 の 有 無 配偶者の合計所得金額 116
配 偶 者 控 除 配偶者の氏名
明・大
年　月　日 身体・精神・療育　級(判定) 132
・
132
昭・平
配偶者特別控除
同居 ・ 別居 別居の場合の住所
氏
収
必 要 経 費
控
除
専従者
障 害 の 有 無
同居・別居
養
明・大
昭・平
身体・精神・療育　級(判定)
□同居
□別居
控
明・大
昭・平
身体・精神・療育　級(判定)
□同居
□別居
除
明・大
昭・平
身体・精神・療育　級(判定)
□同居
□別居
平
身体・精神・療育　級(判定)
平
□同居
身体・精神・療育　級(判定) □別居
平
身体・精神・療育　級(判定)
扶
名
続柄
（
控 扶 16
除養歳
対親未
象族満
外※の
）
生 年 月 日
名
続柄
□同居
□別居
年
月
日
従事月数
同居・別居
明・大
昭・平
□同居
□別居
明・大
昭・平
□同居
□別居
明・大
昭・平
□同居
□別居
承認あり　・　承認なし
合計額
専従者給与（控除）額
控除対象扶養親族
老 特定 同老 老
内
扶養障害
４　給与所得及び公的年金等に係る所得以外の市民税・県民税の納税方法
５　住宅借入金等特別控除
単位（円）
住宅借入金等特別控除可能額
176
年少
本人障害 次年
特別 他 発送
内
寡婦
一般 特別
寡夫
専従
他
都道府県
寄 市町村
附 共同募金
金 日本赤十字
支 条例指定
(県)
払
額 条例指定
(市)
150
他
内
同特 特別 他
配
□　給与から差し引き（特別徴収）　□　自分で納付（普通徴収）
居住開始年月日 平成　年　月　日
控配
有
単位(円)
生
所得税における青色申告の承認の有無
別居の場合の住所
□同居
□別居
３　事業専従者に関する事項
氏
所 得 金 額
001
002
004
005
007
006
150
211
212
１７６
271
272
273
274
勤労 本人 青色
学生 専従 申告
事・家
６　配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項
特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、配当割額又は株式等譲渡所
得割額の控除を受けようとする場合は、下の各欄に配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き入れてください。
配 当 割 額 控 除 額 211
単位(円)
株 式 等 譲 渡所 得割 額控 除額 212
７　給与所得に関する事項
８　事業（営業等・農業）・不動産所得に関する事項
日給などの給与所得がある人で、源泉徴収票が無い人は
記入してください。
所得の種類 所 得 の 生 ず る 場 所
日
月
給
月
勤務日数
必 要 経 費
円
青色申告特別控除額
円
円
収
円
1
収 入 金 額
円
2
3
4
９　配当所得に関する事項
5
配当所得の種類 所 得 の 生 ず る 場 所 支払確定年月 収 入 金 額
6
必 要 経 費
円
円
年　月
7
8
年　月
9
年　月
10
年　月
11
円
国外株式 等に 係る
外 国 所 得 税 額
12
賞
与
円
合
等
１０　雑所得（公的年金等以外）に関する事項
種
円
計
目
所 得 の 生 ず る 場 所
収
入
金
額
必
要
経
費
円
円
勤務先所在地
勤 務 先 名
勤務先電話番号
特 例 適 用 条 文
１１　分離課税所得・山林所得等
所
得
の
種
類
（
以
下
の
該
当
に
○
印
）
分離短期譲渡(一般・軽減) 分離長期譲渡(一般・特定・軽課) 株式等の譲渡(未公開分・上場分) 上場株式の配当 先物取引(事業・雑) 山林　その他(　)
種
目
①収入金額
②必要経費
③差引(①－②)
円
④特別控除額
円
１２　寄附金に関する事項
円
所得金額(③－④)
円
円
１３　事業税に関する事項
寄附先区分 寄附先名称
寄 附 先 所 在 地
寄附金額
円
都道府県・
市区町村分
番号
所得金額
円
非 課 税 所 得 な ど
円
損益通算の特例適用前の
不
動
産
所
得
資産の種類
住所地の共同募
金 会 、 日 赤 支 部分
損失額、被災損失額(白)
円
事業所用資産の譲渡損失など
県・市
前 年 中 の 開 （ 廃 ） 業
条 例
県・市
指定分
□
県・市
他
都
道
開業　・　廃止
府
県
の
事
月　日　務
所
等
１４　前年中の所得がなかった人は下記の欄に記入してください。
1
扶養（援助）されて
生 活 し て い た
2
非
が
3
課 税 所
あ
っ
得
た
入 院 ・ 療 養 中
で
あ
っ
た
扶養者（援助者）氏名
続柄(関係)
住　所
収入の種類
□遺族年金
□障害年金
□失業給付金
□その他（　□老齢福祉年金
期　間　平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　まで
上記に該当しない人は、所得のない理由、生活状況等を記入してください。
4
そ
の
他
金額　円
）