1. No category

平成27年度　市民税・県民税申告書
（住　所）
行政区
世帯番号
西脇市長様
個人番号
職業又は勤務先
自宅・勤務先・携帯
平成　年　月　日
提出
電　話
世　帯　主
明　・　大　・　昭　・　平　年　月　日生
ふりがな
（氏　名）
収入（所得）のなかった方の記入欄
収入（所得）のある方の記入欄
１.　次の人に扶養（援助）されていた。
営　業　等
ア
農　業
イ
不　動　産
ウ
利　子
１
配　当
収
給　与
入
公的年金等
金 雑
そ　の　他
額
短　期
等 総
エ
長　期
コ
一　時
サ
営　業　等
①
農　業
②
不　動　産
③
利　子
④
配　当
⑤
給　与
⑥
雑
⑦
総合譲渡・一時
⑧
合　計
⑨
雑　損　控　除
⑩
４.　雇用保険（失業保険）を受けていた。
住所
事
業
平成　年　月　日から平成　年　月　日
（続柄）
氏名
５.　次の非課税年金を受けていた。
イ.老齢福祉年金　ロ.遺族年金
ハ.障害年金　二.増加恩給
ホ.その他（　）
２.　学生であった。
学校名
３.　無職であった。
6.　その他　（　）
３　収入のある方で所得から差し引かれる金額に関する事項
⑩
損害の原因
損害年月日
円
雑損控除
損害の金額
損害を受けた資産の種類
・　・
保険金などで補てんされる金額
差引損失額のうち災害関連支出の金額
円
円
円
⑪
支払った医療費
合
譲
渡
保険金などで補てんされる金額
円
医療費控除
⑫
円
社会保険の種類
事
業
社会保険料
控　除
合　計
新個人年金保険料の計
新生命保険料の計
円
生命保険料
控　除
円
旧個人年金保険料の計
円
⑮
介護医療保険料の計
円
旧生命保険料の計
円
地震保険料の計
２
所
得
金
額
旧長期損害保険料の計
円
⑯　□
寡婦（寡夫）
勤労学生控除
⑱
障害者控除
⑲～⑳
寡婦
(寡夫)
⑰　しあ
□
□死別　□生死不明
□離婚　□未帰還
扶
養
控
除
16歳未
満の扶
養親族
（控除
対象
外）
（学校名）
勤労
学生
控除
控除
氏名
障害の程度
氏名
障害の程度
配偶者の氏名
生年月日
明・大
昭・平
配偶者の
合計所得金額
同居・別居の区分 続柄
生年月日
配偶者控除・
配偶者特別控除
21
カ
キ
ク
ケ
円
地震保険料控除
⑯～⑰
オ
支払った保険料
円
⑭
㊞
氏　名
明・大
昭・平
明・大
昭・平
・　・
・　・
□同居
□別居
□同居
□別居
級
度
級
度
・　・
円
控除額
万円
万円
万円
４
所
得
か
ら
差
し
引
か
れ
る
金
額
医　療　費　控　除
⑪
社会保険料控除
⑫
小規模企業
共済等掛金控除
⑬
生命保険料控除
⑭
地震保険料控除
⑮
寡婦（寡夫）控除
⑯
勤労学生・障害者控除
⑰～
⑱
配偶者控除
⑲
配偶者特別控除
⑳
・　・
□同居
□別居
平
・　・
□同居
□別居
平
・　・
□同居
□別居
扶　養　控　除
21
・　・
□同居
□別居
基　礎　控　除
22
控除扶養
額の合計
合　計
23
明・大
昭・平
平
別居の扶養親族等がある場合には、裏面「12」に氏名及び
住所を記入してください。
330,000
５　給与所得及び公的年金等に係る所得以外（平成27年4月1日において65歳未満の方は給与所得以外）の市民税・県民税の納税方法
□　給与から差引き（特別徴収）　□　自分で納付（普通徴収）
分離課税に係る所得等のある方は、「市民税・県民税申告書（分離課税等用）」をあわせて提出してください。
6　給与所得の内訳（一般給与・専従者給与）
（日給などの給与所得のある方で、源泉徴収票のない方は記入
してください。）
月
勤務
日数
日　給
月　収
所得の種類
所得の生ずる場所
収入金額
円
円
1
７　事業（農業含む）・不動産所得に関する事項（収支内訳書の添付要）
収入金額
円
円
2
3
4
5
6
7
８　配当所得に関する事項
配当所得
の種類
8
所得の生ずる場所
支払確定年月
9
・
10
・
11
・
収入金額
必要経費
円
・
12
円
賞　与　等
国外株式等に係る
外国所得税額
９　雑所得（公的年金等以外）に関する事項
合　計
種目
所得の生ずる場所
収入金額
必　要　経　費
勤務先所在地
こ
の
申
告
書
を
提
出
し
た
方
は
事
業
税
の
円 申
告
書
を
提
出
す
る
必
要
が
あ
り
円
ま
せ
ん
。
青色申告特別控除額
円
円
勤務先名
電話番号
10　総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項
収入金額
差引金額
（収入金額－必要経費）
必要経費
円
短　期
円
所得金額
（差引金額－特別控除額）
特別控除額
円
円 イ　円
総合譲渡
ロ　円
長　期
ハ　円
一　時
右上のイの金額を表面のケに、ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してくださ
い。右の二の金額を表面の⑧の所得金額欄へ記入してください。
11　事業専従者に関する事項
氏　名
続柄
二
合計
イ＋〔（ロ＋ハ）×1/2〕
13　配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項
生年月日
明・大
昭・平
・　・
明・大
昭・平
・　・
明・大
昭・平
・　・
従事
月数
専従者給与（控除）額
特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総合所得金額
に含め、配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようとする場合
は、下の各欄に配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き入れてくださ
い。
円
配　当　割　額　控　除　額
株式等譲渡所得割額控除額
14　寄付金に関する事項
合　計　額
円
都道府県、市区町村分
所得税における青申告の承認の有無
承認あり・承認なし
住所地の共同募金会、
日赤支部分
12　別居の扶養親族等に関する事項
氏　名
住　所
「都道府県、市区町村分」、「住所地の共同募金会、日赤支部分」の各欄には、
当該団体へ寄付した金額を記入してください。
15　事業税に関する事項
非課税所得など
番号
所得金額　円
円
損益通算の特例適用前
の不動産所得
事業用資産の譲渡損失など
前年中の開（廃）業
資産の種類
損失額、被災損失額（白）
円
開始・廃止
月　日
□　他　都　道　府　県　の　事　務　所　等
「
源
泉
徴
収
票
」
「
医
療
費
・
生
命
保
険
・
地
震
保
険
等
の
領
収
書
」
そ
の
他
の
添
付
書
類
を
こ
こ
に
貼
っ
て
く
だ
さ
い
。