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一人親方　匠の会
一人親方特別加入　労災報告書　別紙　（交通災害）
該当するものに○をしてください。「ハ．その他」の場合はどのような移動の途中なのかを記入ください。
イ． 住居から就業の場所への移動（行き）
種 ロ． 就業の場所から住居への移動（帰り）
別
ハ． 就業の場所から他の就業の場所への移動（現場から現場）
ホ． その他
〔
〕
就 名称・住所
業
の
場
所 種別が「ハ．その他」の場合には出発した就業の場所、到着する就業の場所の両方を記入してください
午後
就業開始
月
日
時
午前
午後
住居を離れた
月
日
時
日
午前
午後
時
就業終了
月
日
時
午前
午後
就業の場所を離れた
月
日
時
午前
経路、移動方法、所要時間、状況等
分頃
分頃
分頃
分頃
〔通常の所要時間　時間　分〕
警察への届出
未届　・　届出済　原因および発生状況
2015/1