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関節疾患
はじめに
ＲＡ医の立場からの
︶治療
乾癬性関節炎︵ PsA
岸 本 暢 将
げる関節外症状や仙腸関節を含めた体軸関節病
早期診断
乾 癬 性 関 節 炎︵
︶ は、 変を合併することが挙げられ、これら病変がさ
Psoriatic
Arthritis
PsA
らにＱＯＬの低下を招くため、注意深い問診と
関節リウマチ︵
ＲＡ︶同
Rheumatoid
Arthritis
身体診察が重要となる。
様不可逆的な関節の変形を生じ、関節障害は日
常生活や就労に支障となり、生活の質︵Ｑ Ｏ
Ｌ︶の著しい低下を引き起こすため、発症早期
節炎を呈した患者では、爪を含めた乾癬の好発
に診断して治療を行う必要がある。
部位の視診を必ず行う。例えば、ケブネル現象
では、関節炎の発症前に皮膚の乾癬病変
PsA
がみられるのが約 ％と圧倒的に多いため、関
日常診療においては、遠位指節間︵ＤＩＰ︶
関節病変が多いため変形性指関節症との、手指
皮症〟や〝湿疹〟と間違われるケースもあるた
により肘や膝の伸側が好発部位であるが、
〝乾
を含めた多関節炎ではＲＡとの鑑別疾患として
非常に重要である。ＲＡと
の相違点とし
PsA
ては、罹患関節部位以外に、 PsA
では以下に挙
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①乾癬性関節炎
CASPAR（Classification criteria for Psoriatic Arthritis）基準
関節炎（末梢関節炎、体軸関節炎、付着部炎のいずれか）を有する患者で、以下
１項目１点（現症の乾癬は２点）とし、３点以上を PsA と診断する。
１．乾癬の現症、既往または家族歴（２親等まで）
２．爪病変
３．血清リウマトイド因子陰性
４．指趾炎の現症または既往（医師による診断）
５．手足指単純 X 線で骨新生病変（関節近傍に骨棘とは異なる骨新生）
（文献１より引用・改変）
め、袖とズボンをまくり視診を行う。その他、
頭皮の乾癬では〝ふけ〟
、耳内では〝耳垢〟と
して間違われるため確認するようにしたい。鼠
径部や陰部、臍周囲などはなかなか患者が言い
出せない部位であり、忘れずに問診にて確認す
る。
頻度は少ないが関節炎発症時、皮膚に乾癬の
ない関節炎先行型も PsA
全体の ∼ ％ にみ
らの所見を統合した分類基準であるＣＡＳＰＡ
う。その他家族歴︵２親等まで︶を含め、これ
また、手指のＸ線では、ＲＡではみられない
骨新生像が認められるため、注意して読影を行
う所見となる。
障害が生じていることが多く、 PsA
の診断を疑
ーセージ指／痛風との鑑別が重要︶など様々な
アキレス腱炎︵付着部炎︶
、爪の変形、指炎︵ソ
られるため、皮膚に病変がなくても PsA
は除
外できない。このような患者では、足底腱膜炎、
15
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Ｒ基準を表①に示す。日常診療に役立てていた
1)
② GRAPPA 治療推奨：乾癬性関節炎
PsAデ᩿
⓶⭵஝Ⓞ䞉
∎⑓ኚ
ᮎᲈᛶ㛵⠇⅖
἞⒪䠖
NSAIDs
IA steroids
DMARDs 䠄MTX,
CsA, SSA, LEF䠅
⏕≀Ꮫⓗ〇๣
䠄anƟͲTNFs䠅
య㍈㛵⠇⅖
἞⒪䠖
Topicals
PUVA/UVB
DMARDs
䠄MTX, CsA, etc.䠅
⏕≀Ꮫⓗ〇๣
䠄anƟͲTNFs, 䛭䛾௚䠅
἞⒪䠖
NSAID
⌮Ꮫ⒪ἲ
⏕≀Ꮫⓗ〇๣
䠄anƟͲTNFs䠅
ᣦ㊑⅖
௜╔㒊⅖
἞⒪䠖
NSAID
InjecƟon
⏕≀Ꮫⓗ〇๣
䠄anƟͲTNFs䠅
἞⒪䠖
NSAID
InjecƟon
⏕≀Ꮫⓗ〇๣
䠄anƟͲTNFs䠅
Reassess response to therapy
and toxicity
CsA：cyclosporin、DMARD：disease-modifying anti-rheumatic drug、GRAPPA：group for the
research and assessment of psoriasis and psoriatic arthritis、IA：intra-articular、LEF：leflunomide、
MTX：methotrexate、NSAID：non steroidal anti-inflammatory drug、PUVA：psoralen-ultraviolet
A、SSA：sulfasalazine、TNF：tumor necrosis factor、UVB：ultraviolet B
だきたい。
治療
︶治療推奨が
of Psoriasis and Psoriatic Arthritis
参考になる︵図②／２０１５年改訂予定︶
。こ
こでは末梢関節炎はＲＡの治療とほぼ同様の治
療戦略となるが、体軸関節炎や指趾炎、付着部
炎においては経口ＤＭＡＲＤｓの効果が乏しい
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場合が多く、ＮＳＡＩＤｓを数種類︵通常２∼
３種類、最低２週間は１剤を継続し判定︶使用
®
し効果が得られない場合、ＴＮＦ阻害薬︵本邦
ではアダリムマブ［ヒュミラ］
、インフリキシ
41
ムマブ［レミケード］が使用可能︶が推奨され
ている。ＴＮＦ阻害薬は PsA
患者のほうがＲ
Ａ患者より反応率が良いという報告︵図③︶も
あり、ＱＯＬを改善している。
3)
®
の治療は、
欧米の専門家が集まり作成した
PsA
ＧＲＡＰＰＡ︵ Group for Research and Assessment
（文献２より引用・改変）
2)
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③ TNF 阻害剤による寛解達成率（RA 患者 vs PsA 患者）
PsA
その他の薬剤
作用の懸念から１∼２年以上の使用は推奨され
害、若年女性における多毛や歯肉増生などの副
り効果がなく、また薬剤相互作用が多く、腎障
本邦で頻用されているシクロスポリンは、皮
膚病変改善効果は期待できるが関節炎にはあま
（文献３より）
生物学的製剤では、関節炎改善効果はＴＮＦ
阻害薬に劣るがウステキヌマブ︵ステラーラ
ていない。
2)
モノクローナル抗体である secukinumab
IL17A
は、米国ＦＤＡが２０１４年 月乾癬治療に対
モノクローナル抗体製剤︶が使用
IL-12/23 p40
可能である。また新規生物学的製剤として、
®
して承認し、今後日本での臨床研究の結果が待
たれる。また、ＲＡの治療薬として本邦で使用
可能なトファシチニブ︵ゼルヤンツ︶も、乾癬
領域でも世界的に治験が行われている。
®
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生物学的製剤使用
RA 患者321人と
PsA 患者152人の検討
RA
12カ月後の寛解率
PsA 58% vs RA 44%
最後に
ＴＮＦ 阻害薬の登場とともに、ＲＡ同様に
治療のパラダイムシフトが起きた。最大で
PsA
％に合併するといわれているブドウ膜炎患者
２Ｔ︶を組み入れた研究が発表され、ＲＡ同様、
も激減している。目標︵
Minimal
Disease
Activity
ＭＤＡ︶を持って治療を行う Treat to Target
︵Ｔ
治療戦略が確立されつつある。 PsA
患者におい
ては、皮膚の病変による cosmetic
なＱＯＬの障
害ばかりでなく、ＲＡ同様、関節障害でのＱＯ
Ｌ低下が問題となるため、早期診断、早期治療
を実践していただきたい。
︵聖路加国際病院
Immuno-Rheumatology Center
医長、
および ASAS member
︶
GRAPPA
文献
Taylor WL, et al : Classification criteria for psoriatic
arthritis : development of new criteria from a large
international study. Arthritis Rheum, 54, 2665-2673
(2006)
Ritchlin CT, et al : Treatment recommendations for
psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis, 68, 1387-1394
(2009)
TP Saber, et al : Remission in psoriatic arthritis : is it
possible and how can it be predicted? Arthritis Res
Ther, 12, R94 (2010)
2)
3)
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