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消化器関連疾患︵炎症性腸疾患︶
炎症性腸疾患︵ＩＢＤ︶の患者数は年々増加
の一途をたどっている。特定疾患の医療受給者
膜治癒︵内視鏡的寛解︶へとより高くなってき
特に抗ＴＮＦ α 抗体製剤︵ Bio
︶の登場後、
内科治療の目標も臨床的︵症状的︶寛解から粘
中 村 志 郎
証交付件数と登録数を合わせた患者数は、２０
ている。本稿では本邦におけるＩＢＤ診療の基
潰瘍性大腸炎・クローン病の本邦の
現況と治療指針改訂のポイント
１３年度すでに潰瘍性大腸炎︵ＵＣ︶が約 万
−
人、クローン病︵ＣＤ︶も約３万９、
０００人
ＵＣとＣＤ内科治療の最近の動向を概説する。
準ともなっている研究班の治療指針を中心に、
人に達すると予想されている。もはやＣＤすら
希少疾患ではなくなり、ＩＢＤが消化器内科の
①最近の内科治療の変遷
遂げ、その治療成績も大きく改善されつつある。 といっても過言ではない時代が続き、ステロイ
ＩＢＤの内科治療は、２０００年以降に新規 長らくＵＣでは主たる治療がサラゾスルファ
治療法や薬剤が相次いで登場し、急速な進歩を
ピリジン︵ＳＡＳＰ︶とステロイド剤しかない
日常的な疾患となる時代が到来しつつある。
潰瘍性大腸炎︵ＵＣ︶
を超え、あと５∼６年でＵＣ 万人、ＣＤ５万
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治療に難渋していた。このような診療状況が大
ド剤で十分な効果が得られなければ、その後の
治例においてはステロイド治療︵特に全身投
がＵＣ内科診療にもたらす意義としては、非難
きく変貌したのが２０００年以降のことである。 与︶へ移行する前に十分な５ ＡＳＡ製剤によ
年インフリキシマブ︵ＩＦＸ︶
、２０１３年ア
２００９年タクロリムス︵ＴＡＣ︶
、２０１０
される。
治療継続の回避が、不可欠になっていると要約
用されていることから、漫然としたステロイド
②厚生労働省難病研究班の治療指針
︵ＵＣの約 ％程度︶に対しても十分な治療が
最新の平成 年度ＵＣ治療指針︵内科︶を表
行えるようになった。また、一方でこの間には、 ①に示した。平成 年度の主な改正点として①
イド治療で十分な治療効果が得られない難治例
ダリムマブ︵ＡＤＡ︶が保険適用され、ステロ
る治療の実施、さらに難治例においてはステロ
２０００年の血球成分除去療法︵ＣＡＰ︶を
皮切りに、２００６年アザチオプリン︵ＡＺＡ︶
、 イドにかわる有効な免疫統御療法が全て保険適
−
型︶
︵２・４∼３・６ｇ ／日︶
、２０１３年メサ
４・ ０ｇ ︶
、 ２ ０ ０ ９ 年 メ サ ラ ジ ン︵
依存
ジン︵時間依存型︶
︵１日上限量が２・２５∼
２００３年メサラジン注腸、２００８年メサラ
れたことが挙げられる。現在のＵＣ内科治療指
して従来の血球成分除去療法がＴＡＣに変更さ
Ａの追加、③劇症例に対する推奨治療の一つと
メサラジン坐剤の追加、②難治例に対するＡＤ
25
針の骨子を図②ａ に示し、その概略を説明する。
25
ラジン坐剤も保険適用され、ＵＣの第一選択薬
pH
である５アミノサリチル酸︵５ ＡＳＡ︶製剤
内科治療の基本は病変範囲および、臨床的な
重症度に応じて治療内容を強化する step up
が高用量化し、局所製剤も充実してきている。
と
なっている。まず、５ ＡＳＡ製剤は症状と病
−
このような２０００年以降の内科治療の進歩
−
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①平成25年度潰瘍性大腸炎治療指針（内科）
「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」班（渡辺班）平成25年度分担研究報告書 437∼443ページ
＊現在保険適用されていない
＊＊インフリキシマブ、アダリムマブで寛解導入した場合
変範囲にもよるが、積極的な
高用量と、必要に応じた局所
製剤の併用が重要である。５
ＡＳＡ製剤で効果不十分な
場合、ステロイド治療に移行
する。ステロイド治療では直
腸炎型∼左側大腸炎型ではま
ず局所製剤を優先する。全身
投与が必要な場合、中等症で
はプレドニゾロン︵ＰＳＬ︶
∼ ㎎ 、重症では ∼ ㎎
40
80
されていればチオプリン製剤
例の場合、臨床的寛解が維持
療が示され、ステロイド依存
る反応性により推奨される治
なり、ステロイド治療に対す
場合は、難治例の取り扱いと
テロイド治療で効果不十分な
を開始量として治療する。ス
40
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−
30
②
（筆者作成）
︵ＡＺＡ／メルカプトプリン ６ＭＰ︶の追加
併用が世界的に推奨されている。ステロイド抵
抗性の場合、緊急手術の可能性も考慮されるよ
うな重症例ではシクロスポリン︵ＣＹＡ︶の持
続静注が推奨されるが、多くの内科治療の余裕
がある症例では、ＣＡＰ・ＴＡＣ・ Bio
︵ＩＦ
Ｘ／ＡＤＡ︶から治療が選択される。有用なス
テロイド代替療法が３つもあるのは内科治療進
歩の成果ながら、その選択基準が全く明らかと
なっておらず、現在の最も大きな問題点となっ
ている。
クローン病︵ＣＤ︶
①最近の内科治療の変遷
本邦のＣＤ内科治療は、欧米と異なり長らく
成分栄養剤を中心とする栄養療法が寛解導入と
寛解維持の主役を担ってきた。このような診療
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状 況 を 一 変 さ せ た の が 抗Ｔ Ｎ Ｆ α 抗 体 製 剤
︵ Bio
︶の登場である。２００２年ＩＦＸ︵５㎎
−
b. CD 内科治療指針の骨子
a. UC 内科治療指針の骨子
・5-ASA
5-ASA
③に示した。平成 年度からの大きな改正はな
寛解維持療法も保険適用され、本邦のＣＤ内科
導入療法として、２００７年には８週間間隔の
手術後の再発〟に追記された。現在のＣＤ内科
と〝狭窄／瘻孔の治療〟
、ならびに〝Ⅵ．外科
く、修正点としてＡＤＡが〝肛門病変の治療〟
／㎏ ︶の単回／０・２・６週の３回投与が寛解
治療体系も大きく変貌した。２００６年にはＡ
明する。
型の step up
を基本としていたが、現在の治療
指針は栄養療法と薬物療法が対等に併記される
へと治療内容を強化する直列
Bio
︵効果減弱︶を認めるが、このような症例に対
プリン製剤↓
−
並列型へと移行している。患者の病状や治療法
の場合、導入後には約 ∼ ％程度に、効
Bio
果の持続期間が導入当初よりも短縮する現象
型抗体で皮下注製剤のＡＤＡもＣＤに保険適用 従来の方針は栄養療法と５ ＡＳＡ製剤を第
され、自己注射による治療も可能となっている。 一選択とし、重症度に応じてステロイド↓チオ
治療指針の骨子を図②ｂに示し、その概略を説
ＺＡがＣＤにも保険適用され、 Bio
との併用を
中心に普及している。２０１０年には完全ヒト
24
し２０１１年ＩＦＸの増量︵ ㎎ ／㎏ ︶が適応
30
︵ＱＯＬ︶低下や継続性に問題点を残してきた
立されているものの、食欲制限に伴う生活の質
可能となった。栄養療法は安全性と有効性が確
ている。
も含めた適切な治療を選択することが推奨され
に対する受容性を総合的に判断し、両者の併用
が、最近の薬物療法の進歩はこれらを補完し、
が引き継
薬物療法については従来の step up
ＣＤ内科治療の成績をさらに改善しつつある。
がれ、 Bio
を第一選択とするいわゆる top down
が一律に推奨されているわけではない。しかし、
②厚生労働省難病研究班の治療指針
最近ではＣＤの長期予後改善の観点から、栄養
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最新の平成 年度ＣＤ治療指針︵内科︶を表
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③平成25年度クローン病治療指針（内科）
療法や既存薬で治療を開始し
ても、早期にその効果を評価
し、不十分ならば、手術適応
の原因となる腸管合併症の形
accelerated step
成を回避するため、 Bio
適応
も含めた治療強化をより積極
的 に す すめる
の考 え 方 が 欧 米 と 同 様 に
up
本邦でも普及してきている。
たが、効果減弱例ではＩＦＸ
増量やＡＤＡへの移行、ある
いは栄養療法併用でも治療に
難渋する場合も多く、解決す
べき今後の課題となっている。
︵兵庫医科大学
炎症性腸疾患内科
教授︶
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の登場によりＣＤ内科
Bio
治療の成績は飛躍的に向上し
「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」班（渡辺班）平成25年度分担研究報告書 450∼453ページ
＊現在保険適用されていない