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様式第１号（第４条関係）
寄附金申込書
一金
円
上記のとおり玄海町ふるさと応援寄附金を申し込みます。
年
玄海町長
月
日
様
〒
住所又は所在地
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏名又は団体名
連絡先 （TEL）
（E-mail）
上記寄附金の使途の指定内訳
事業の種類
（１） 人材育成（担い手育成）に関する
事業
（２） 医療及び福祉の充実に関する
事業
（３） 自然及び環境の保全に関する
事業
（４） 玄海町応援事業
玄海町長におまかせ
寄附口数
寄附金額
口×10,000円
円
口×10,000円
円
口×10,000円
円
口×10,000円
円
※ 上記（１）から（４）までの中から事業を指定し、寄付口数及び寄附金額をご記入
ください。複数の事業を指定することもできます。
※ 氏名（団体名）、住所（所在地）、寄附金額及び使途の指定内訳の情報について、
ホームページなどの公開を希望されますか。どちらかに○を付けてください。
希望する
※ メッセージ
・
希望しない
ふるさと応援寄附金
お礼の品選択用紙
10,000円以上の寄附をしていただいた方へ、ささやかですが、玄海町の旬の特産品、加工品をお送りさ
せていただきますので、下記表の中から１点お選びください。
5千円、また3万円以上の寄付をしていただいた方には、下記表とは別に専用の申請書がございます。
詳細等はそちらをご参照ください。
※都合により特産品、加工品は変更させていただく場合がございますので、ご理解の程、お願いします。
なお、特産品、加工品の発送は町外にお住まいの方のみ、１会計年度につき１回のみとさせていただ
きますのでご了承ください。
番号
お礼の品
時期
内容
１
玄海町産黒毛和牛
ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ
カルビ・しゃぶしゃぶ用お肉など時期の応じて品物（量）が変わります。
２
玄界灘の恵（海産4種詰合）
ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ
さざえの壺焼き・ さざえご飯・小鰺の南蛮漬け・鯛の塩焼き
３
棚田米こしひかり
ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ
棚田米こしひかり10Kg
４
楽縁豚の角煮
ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ
2袋（6個入り×2）
５
玄界灘の恵（干物詰合8種盛）
ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ
斤目鯛・イサキ・鰺・カマス（大）（小）幻の魚黒ムツ・スルメイカ・チコ鯛などから8種
６
真鯛の昆布〆炊き込みご飯セット
ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ
昆布〆真鯛2パック、真鯛炊き込みご飯の素2パック、上場産コシヒカリ無洗米（3合×2）
７
仮屋湾の真鯛昆布〆
ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ
2パック（1.2Kg相当の真鯛の半身）
８
玄海の一夜干し
ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ
イカの干物特大4パック（各2枚入り）
９
和職玄海 豆腐しゅうまい
ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ
豆腐しゅうまい4箱（各10個入り×4）
ご希望の特産品、加工品の番号を下の枠内に記入してください。
●よろしければアンケートにご協力ください。今後の業務の参考とさせていただきます。
・玄海町ふるさと応援寄附金をどちらでお知りになりましたか？
（ ）親族・知人から
（ ）玄海町ホームページから
（ ）玄海町広報誌から
（ ）玄海町ふるさと応援寄附金チラシから
（ ）税理士・会計士・行政書士から
（ ）その他：（
）
お問い合わせ先：玄海町役場財政企画課
TEL 0955-52-2112
FAX 0955-52-3041