1. No category

様式第１号（第４条関係）
寄附金申込書
一金
円
上記のとおり玄海町ふるさと応援寄附金を申し込みます。
年
玄海町長
月
日
様
〒
住所又は所在地
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏名又は団体名
連絡先 （TEL）
（E-mail）
上記寄附金の使途の指定内訳
事業の種類
寄附口数
（１） 人材育成（担い手育成）に関する
事業
（２） 医療及び福祉の充実に関する
事業
（３） 自然及び環境の保全に関する
事業
（４） 玄海町応援事業
玄海町長におまかせ
寄附金額
口×5,000円
円
口×5,000円
円
口×5,000円
円
口×5,000円
円
※ 上記（１）から（４）までの中から事業を指定し、寄付口数及び寄附金額をご記入
ください。複数の事業を指定することもできます。
※ 氏名（団体名）、住所（所在地）、寄附金額及び使途の指定内訳の情報について、
ホームページなどの公開を希望されますか。どちらかに○を付けてください。
希望する
・
希望しない
※ メッセージ（お礼の品選択で《⑭さざえ》:・《⑮真鯛》を選択された方は、振込後の
配送希望日（又は不在の日）を記入ください）
ふるさと応援寄附金
お礼の品選択用紙
5,000円以上の寄附をしていただいた方へ、ささやかですが、玄海町の旬の特産品、加工品をお送りさせ
ていただきますので、下記表の中から１点お選びください。
1万円以上の寄付をしていただいた方には、下記表とは別に専用の申請書がございます。詳細等はそち
らをご参照ください。
※都合により特産品、加工品は変更させていただく場合がございますので、ご理解の程、お願いします。
なお、特産品、加工品の発送は町外にお住まいの方のみ、１会計年度につき１回のみとさせていただき
ますのでご了承ください。
番号
お礼の品
時期
番号
お礼の品
時期
12月～4月
１２
上場亭肉しゅうまい
通年
通年
１
いちご「さがほのか」
２
生塩うに
通年
１３
上場亭和牛カレー
３
玄海町産黒毛和牛
通年
１４
玄海町産さざえ
1月～10月
４
野菜セット
通年
１５
仮屋湾の真鯛
通年
５
ハウスみかん
6～8月
１６
上場棚田米
通年
６
玄海町産黒毛和牛ハンバーグ
通年
１７
仮屋湾の真鯛昆布〆
通年
７
いちご羊かん
通年
１８
楽縁豚の角煮
通年
８
いちごジャム
通年
１９
楽縁鯛茶漬け
通年
９
ありうら饅頭
通年
２０
真鯛の昆布〆炊き込みご飯セット
通年
１０
連子鯛(キダイ)の干物
通年
２１
玄海の一夜干し
通年
１１
このわた（ナマコの腸の塩辛）
通年
２２
和職玄海 豆腐しゅうまい
通年
ご希望の特産品、加工品の番号を下の枠内に記入してください。
●よろしければアンケートにご協力ください。今後の業務の参考とさせていただきます。
・玄海町ふるさと応援寄附金をどちらでお知りになりましたか？
（ ）親族・知人から
（ ）玄海町ホームページから
（ ）玄海町広報誌から
（ ）玄海町ふるさと応援寄附金チラシから
（ ）税理士・会計士・行政書士から
（ ）その他：（
）
お問い合わせ先：玄海町役場財政企画課
TEL 0955-52-2112
FAX 0955-52-3041