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様式第１号（第４条関係）
寄附金申込書(贈り物プラン専用）
一金
円
上記のとおり玄海町ふるさと応援寄附金を申し込みます。
年
玄海町長
月
日
様
〒
住所又は所在地
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名又は団体名
連絡先 （TEL）
（E-mail）
上記寄附金の使途の指定内訳
事業の種類
寄附口数
寄附金額
（１） 人材育成（担い手育成）に関する事業
口×10,000円
円
（２） 医療及び福祉の充実に関する事業
口×10,000円
円
（３） 自然及び環境の保全に関する事業
口×10,000円
円
（４） 玄海町応援事業 玄海町長におまかせ
口×10,000円
円
※ 上記（１）から（４）までの中から事業を指定し、寄付口数及び寄附金額をご記入
ください。複数の事業を指定することもできます。
※ 氏名（団体名）、住所（所在地）、寄附金額及び使途の指定内訳の情報について、
ホームページなどの公開を希望されますか。どちらかに○を付けてください。
希望する
・
希望しない
※のし・指定日配送は下記に必要事項をご記載ください。
必要事項：①郵便番号②住所③御名前④ご連絡先⑤指定日のある場合指定日
ふるさと応援寄附金
お礼の品選択用紙
10,000円以上の寄附をしていただいた方へ、ささやかですが、玄海町の旬の特産品、加工品をお送りさせていた
だきますので、下記表の中から１点お選びください。
5千円、また3万円以上の寄付をしていただいた方には、下記表とは別に専用の申請書がございます。詳細等は
そちらをご参照ください。
※都合により特産品、加工品は変更させていただく場合がございますので、ご理解の程、お願いします。
なお、特産品、加工品の発送は町外にお住まいの方のみ、１会計年度につき１回のみとさせていただきますので
ご了承ください。
番号
お礼の品
時期
内容
１
外津湾のカンパチ
ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ
贈り物として最適な梱包でお届け（3.5Kg～4Kg相当）
２
上場亭PB(7点詰め合わせ）
ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ
すぐに使えて美味しいだけでなく、ﾎﾞﾘｭ-ﾑ満点の詰め合わせ（7種類：参考ﾊﾟﾝﾌ）
３
いちご（特選桐箱入・DX化粧箱入）
11月～2月
一粒、一粒丁寧に選別されたいちごを桐箱と化粧箱につめて（桐箱：800g相当・化粧箱：470g相当）
４
高級魚仮屋湾のトラフグ
ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ
到着後すぐに調理できる状態（磨き後）でお送りします。（磨き後1.5～2kg相当）
５
鯛しゃぶと産地野菜の鍋セット
６
真鯛の昆布締めギフトセット
１
仮屋湾の焼き鯛
２
うわばの夢
３
いちご（DX化粧箱入）2箱セット
冬期限定の鯛しゃぶセット（真鯛の切り身、真鯛のアラ、旬の野菜5
12月～3月 種、ゆずごしょう、薬味とだし用昆布）
ご家庭でも簡単に楽しんでいただける加工品のセットです（真鯛昆布
フルシーズン 〆、真鯛カマ甘塩ゆず風味など、豪華8種の詰合せ）
ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ
一つ一つ丁寧に炭火で焼き上げた至極の逸品（1.5Kg相当の真鯛の塩焼き）
11月末～12月中旬
うわば地区のこだわり農家が作った自慢のみかん（うわばの夢5Kg）
11月～2月 DXサイズのいちごを化粧箱につめて2箱セット（470g相当×2箱）
※塗潰しの①～⑥は一口：２万円。白色の①～③の商品は一口：１万円のプランです。
ご希望の特産品、加工品の番号を下の枠内に記入してください。※（寄附金額にご注意の上、選択ください）
●よろしければアンケートにご協力ください。今後の業務の参考とさせていただきます。
・玄海町ふるさと応援寄附金をどちらでお知りになりましたか？
（
（
（
（
（
（
）親族・知人から
）玄海町ホームページから
）玄海町広報誌から
）玄海町ふるさと応援寄附金チラシから
）税理士・会計士・行政書士から
）その他：（
お問い合わせ先：玄海町役場財政企画課
）
TEL 0955-52-2112
FAX 0955-52-3041