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（様式 1 号）
平成 27 年度 農業水利施設補修工事品質管理士[コンクリート構造物分野] 講習会 受講申込書
（受講番号：
※記入不要
）
希望受講地※1
フリガナ
氏
名
生年月日
Ｓ・Ｈ
年
月
日生（
１
仙台
２
東京
３
京都
４
熊本
歳） 性別 男
女
写
真
6 ケ月以内に上半身
脱帽で撮ったタテ
4.5cm、ヨコ 3.5cm の
写真（写真の裏面に
氏名を明記のこと）
業種※2
勤務先
〒
※3
一般社団法人 農業土木事業協会
－
勤務先
□
所在地
TEL：
FAX：
e-mail：
〒
※3
現住所
□
連絡先 TEL：
受講資格
CPD 番号
※1
※2
※3
※4
※5
※6
※7
※8
－
□ 技術士(農業部門 農業土木) ※4
□ １級土木施工管理技士※5
□ ２級土木施工管理技士※5
□ 農業土木技術管理士※6
□ コンクリート診断士※6
□ 農業水利施設の施工または施工管理に関する
実務経験 8 年以上※7
※8
希望の会場番号に○を記入。
別表 業種コードの番号を記入。
受講票等の送付先を選択し□にレを記入。
技術士(農業部門 農業土木)資格所有者は、「技術士登録等証明書の写し」
を添付のこと。
１級または２級土木施工管理技士資格所有者は、合格証明書の写しを添
付のこと。
農業土木技術管理士またはコンクリート診断士資格所有者は、登録証の写
しを添付のこと。
上記※4～※6 以外での受講希望者は、農業水利施設の施工または施工管理
に関する実務経歴書(様式 2 号)を提出のこと。
（上記※4～※6 資格保有者は
実務経歴書提出不要。）
農業農村工学会技術者継続教育機構の会員は、CPD 個人登録者番号を記入。
別表 業種コード
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
官庁
地方自治体
独立行政法人
建設業（県内Ａ等級）
建設業（県内Ｂ等級以下）
都道府県土連、公益法人等
資材・材料企業
一般企業
建設コンサルタント業等
その他
払込受領証（コピー）添付
（受講料 29,400 円）
※通信欄に「品質管理士講習会受講料」
をご記入下さい。
（様式２号）
平成 27 年度 農業水利施設補修工事品質管理士[コンクリート構造物分野]講習会
農業水利施設の施工または施工管理に関する実務経歴書
フリガナ
氏
名
証明機関の名称
所 在 地
〒
証明者役職・氏名
印
及び公印
実務期間
勤 務 先 名
業
務
内
容
年・月～年・月
年月数
実務期間合計
記載上の注意
１．実務経歴書は、所属長から証明(公印)を受けてください。証明印のないものは無効です。
２．業務内容は、本人が従事した農業水利施設の施工または施工管理における、技術的な実務
経験について記入してください。
３．実務期間の合計は、8 年以上必要です。
４．記入欄が不足する場合は、農業水利施設の施工または施工管理に関する実務経歴書（その
2）をお使いください。
（様式２号）
農業水利施設の施工または施工管理に関する実務経歴書（その２）
実務期間
勤 務 先 名
業
務
内
容
年・月～年・月
年月数
実務期間合計
記載上の注意
１．実務経歴書は、所属長から証明(公印)を受けてください。証明印のないものは無効です。
２．業務内容は、本人が従事した農業水利施設の施工または施工管理における技術的な実務経
験について記入してください。
３．実務期間の合計は、8 年以上必要です。