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特定自主検査等記録表一覧表・購入申込書
（公社）建設荷役車両安全技術協会　広島県支部
事業所名
住
申込者氏名
〒
所
-
電話番号
会員（会員番号：　）　一般
区　分
№
機
申込年月日
種
1
エンジン式フォークリフト
ク
リ
フ
ト
2
バッテリー式カウンターフォークリフト
3
リーチ式フォークリフト
不整地
運搬車
4
不整地運搬車
整
地
5
ブル・ドーザートラクター・ショベル（クローラ式）
6
トラクター・ショベル（ホイール式）
7
モーター・グレーダー
共
8
油圧式共通機体
通
9
機械式共通機体
機
10
ジブ・リーダー・ワイヤロープ
体
11
下部走行体（トラック）
12
油圧ショベル（ホイール式）
13
油圧ショベル（クローラ式）
14
クレーン機能付油圧ショベル（クローラ式）
15
16
17
18
19
クラムシェル
ディーゼルパイルハンマー
油圧パイルハンマー
アース・オーガー
振動パイルハンマー
20
アース・ドリル
21
建柱車
22
せん孔機
23
ロードローラー及びタイヤローラー
24
振動ローラー
コンク
リート
25
コンクリートポンプ車
解
体
用
26
27
28
29
ブレーカ
鉄骨切断機及びコンクリート圧砕機
解体用つかみ機
特定解体用機械(安全装置・ブーム等)
高　所
作業車
30
高所作業車
その他
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
事業者への要請等および補修措置
エンジン式フォークリフト
バッテリー式カウンターフォークリフト
不整地運搬車
ブル・ドーザートラクター・ショベル（クローラ式）
トラクター・ショベル（ホイール式）
油圧ショベル（ホイール式）
油圧ショベル（クローラ式）
クレーン機能付油圧ショベル（クローラ式）
締固め用機械（ローラー）
コンクリートポンプ車
ブレーカ
油圧ブレーカ（クローラ式）
鉄骨切断機、コンクリート圧砕機及び解体用つかみ機(ｸﾛｰﾗ式)
45
高所作業車
46
ショベルローダー等
47
ショベルローダー等
ォー
フ
特
・
・・
・
運
搬
・
・・
・
積
込
用
車
定
両
自
掘
削
用
系
主
建
基
礎
工
事
用
設
検
機
査
締
固
め
用
械
自
そ
主
検
査
の
（
月
例
他
）
(注) ①
②
③
④
⑤
⑥
年　月　日
様
式
－　－
管理番号
購入申込数
ＳＲ－ＬＥ－01－Ｆ
ＳＲ－ＬＥ－02－Ｆ
ＳＲ－ＬＢ－01－Ｆ
ＳＲ－ＬＢ－02－Ｆ
ＳＲ－ＬＲ－01－Ｄ
ＳＲ－ＬＲ－02－Ｄ
ＳＲ－ＧＲ－01－Ｆ
ＳＲ－ＧＲ－02－Ｆ
ＳＲ－ＧＢ－01－Ｂ
ＳＲ－ＧＢ－02－Ｂ
ＳＲ－ＧＬ－01－Ｂ
ＳＲ－ＧＬ－02－Ｂ
ＳＲ－ＧＧ－01－Ｂ
ＳＲ－ＧＧ－02－Ｂ
ＳＲ－ＫＢ－01－Ｂ
ＳＲ－ＫＢ－02－Ｂ
ＳＲ－ＫＢ－03－Ｂ
ＳＲ－ＫＢ－04－Ｂ
ＳＲ－ＫＪ－01－Ａ
ＳＲ－ＫＬ－01－Ｃ
ＳＲ－ＫＬ－02－Ｃ
ＳＲ－ＥＨＷ－01－Ｃ
ＳＲ－ＥＨＷ－02－Ｃ
ＳＲ－ＥＨＣ－01－Ｃ
ＳＲ－ＥＨＣ－02－Ｃ
ＳＲ－ＥＣＣ－01－Ｄ
ＳＲ－ＥＣＣ－02－Ｄ
ＳＲ－ＥＳ－01－Ａ
ＳＲ－ＦＨＤ－01
ＳＲ－ＦＨＨ－01
ＳＲ－ＦＡ－01－Ｂ
ＳＲ－ＦＶ－01
ＳＲ－ＦＤ－01
ＳＲ－ＦＤ－02
ＳＲ－ＦＰ－01－Ａ
ＳＲ－ＦＰ－02－Ａ
ＳＲ－ＯＢ－01－Ｂ
ＳＲ－ＯＢ－02－Ｂ
ＳＲ－ＲＲ－01－Ｄ
ＳＲ－ＲＲ－02－Ｄ
ＳＲ－ＲＶ－01－Ｃ
ＳＲ－ＲＶ－02－Ｃ
ＳＲ－ＣＰ－01-Ａ
ＳＲ－ＣＰ－02-Ａ
ＳＲ－ＥＢ－01－Ｄ
ＳＲ－ＥＴＣ－01-Ａ
ＳＲ－ＥＮＧ－01－Ａ
ＳＲ－ＥＬ－01－Ａ
ＳＲ－ＨＬ－01－Ｅ
ＳＲ－ＨＬ－02－Ｅ
ＳＲ－ＺＣ－03－Ａ
ＳＲ－ＬＥ－11－Ａ
ＳＲ－ＬＢ－11－Ａ
ＳＲ－ＧＲ－11－Ａ
ＳＲ－ＧＢ－11
ＳＲ－ＧＬ－11
ＳＲ－ＥＨＷ－11－Ａ
ＳＲ－ＥＨＣ－11－Ａ
ＳＲ－ＥＣＣ－11－Ａ
ＳＲ－ＲＣ－11－Ａ
ＳＲ－ＣＰ－11－Ａ
ＳＲ－ＥＢ－11－Ａ
ＳＲ－ＥＢＣ－11
ＳＲ－ＤＭＣ－11
ＳＲ－ＨＬ－11－Ｂ
ＳＲ－ＨＬ－12－Ｂ
ＳＲ－ＳＣ－01－Ｄ
ＳＲ－ＳＣ－02－Ｄ
ＳＲ－ＳＣ－11－Ａ
記録表の補修措置欄が不足する場合は、様式ＳＲ－ＺＣ－03を使用して下さい。
※１は、通常共通機体（ＳＲ－ＫＢ－01＆02又はＳＲ－ＫＢ－03＆04）とセットで使用します。
※２は、通常油圧ショベル（ＳＲ－ＥＨＷ－01＆02又はＳＲ－ＥＨＣ－01＆02）とセットで使用します。
※３は、ジブ・リーダー・ワイヤロープ（ＳＲ－ＫＪ－01）とセットで使用します。
※４は、車検（登録番号）を受けていない場合は、トラック（ＳＲ－ＫＬ－01＆02）とセットで使用します。
※５は、ブレーカ、鉄骨切断機等、解体用つかみ機の装着するアタッチメントに応じ使用します。
摘
（冊）
要
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
※１と※３又は※２と※３
※１と※３
※３、※４
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
※４
※２
※２と※５
※４
◎排気ｶﾞｽ抑制共用
月例
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月例
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月例
月例
月例
月例
月例
月例
年次
月例
原動機,下部走行体