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特定自主検査等記録表申込書（荷役運搬車両機械及び月例他）
（公社）建設荷役車両安全技術協会
長野県支部 殿
事業所名
申込年月日
年
月
日
申込者氏名
住所
電話番号
会員　一般
区　分
不整地運搬車
特
高所作業車
自
記
録
フォークリフト
表
1
2
4
5
その他
年次
受付者氏名
会員番号
管理番号
機　種
No.
3
検
FAX番号
不整地運搬車
高所作業車
バッテリー式フォークリフト
エンジン式フォークリフト
リーチ式フォークリフト
様　式
冊　数
SR-GR-01
-F
SR-GR-02
-F
SR-HL-01
-E
※4
SR-HL-02
-E
※4
SR-LB-01
-F
SR-LB-02
-F
SR-LE-01
-F
SR-LE-02
-F
SR-LR-01
-D
SR-LR-02
-D
6
補修措置
SR-ZC-03
-A
7
ショベルローダー
SR-SC-01
-D
SR-SC-02
-D
-A
8
コンクリートポンプ車
SR-CP-11
9
解体用機械
SR-DMC-11
10 ブレーカ
SR-EB-11
11 油圧ブレーカ（クローラ式）
SR-EBC-11
12 クレーン機能付油圧ショベル
SR-ECC-11 -A
13 油圧ショベル（クローラ式）
SR-EHC-11 -A
14 油圧ショベル（ホイール式）
SR-EHW-11 -A
15 ブル・ドーザ トラクター・ショベル(クローラ式)
SR-GB-11
16 トラクター・ショベル（ホイール式）
SR-GL-11
録
17 不整地運搬車
SR-GR-11
-A
表
18 高所作業車
SR-HL-11
-B
SR-HL-12
-B
19 蓄電池式フォークリフト
SR-LB-11
-A
20 内燃機関式フォークリフト
SR-LE-11
-A
21 ローラー
SR-RC-11
-A
22 ショベルローダー
SR-SC-11
-A
定
期
自
主
検
査
記
※1
※2
※3
※4
月例
摘　要
共通機体（SR-KB-01,02）と併せて使用する
油圧ショベル（SR-EHC-01,02またはSR-EHW-01,02）と併せて使用する
ジブ・リーダー、ワイヤロープ（SR-KJ-01）と併せて使用する
車検（登録番号）を受けていない場合は、下部走行体（トラック）（SR-KL-01,02）と併せて使用する
◆ 補修措置欄が不足する場合は補修措置[SR-ZC-03]をあわせてご使用下さい。
-A
(H26.8月現在)