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特定自主検査等記録表申込書（車両系建設機械）
（公社）建設荷役車両安全技術協会
長野県支部 殿
事業所名
申込年月日
年
月
日
申込者氏名
住所
電話番号
会員　一般
区　分
コンクリート打設用
解体用
FAX番号
受付者氏名
会員番号
管理番号
機　種
No.
様　式
冊　数
摘　要
SR-CP-01
-A
※4
SR-CP-02
-A
※4
SR-EB-01
-D
※2
特定解体用機械
SR-EL-01
-A
解体用つかみ機
SR-ENG-01 -A
5
鉄骨切断機・コンクリート圧砕機
SR-ETC-01 -A
6
クレーン機能付油圧ショベル
SR-ECC-01 -D
1
コンクリートポンプ車
2
ブレーカ
3
4
SR-ECC-02 -D
7
油圧ショベル（クローラ式）
掘削用
SR-EHC-01 -C
SR-EHC-02 -C
8
油圧ショベル（ホイール式）
SR-EHW-01 -C
SR-EHW-02 -C
9
特
クラムシェルバケット
SR-ES-01
-A
※1,2,3
10 アースオーガ
SR-FA-01
-B
※1,3
11 アースドリル
SR-FD-01
SR-FD-02
自
基礎工事用
12 ディーゼルパイルハンマ
SR-FHD-01
13 油圧パイルハンマ
SR-FHH-01
14 建柱車
SR-FP-01
-A
※3,4
SR-FP-02
-A
※3,4
検
※1,3
※1,3
15 振動パイルドライバ（ハンマ）
SR-FV-01
記
16 せん孔機
SR-OB-01
-B
SR-OB-02
-B
録
17 ブル・ドーザー、
SR-GB-01
-C
SR-GB-02
-C
SR-GG-01
-B
SR-GG-02
-B
SR-GL-01
-B
SR-GL-02
-B
SR-KB-01
-B
SR-KB-02
-B
SR-KB-03
-B
SR-KB-04
-B
22 ジブ・リーダー・ワイヤロープ
SR-KJ-01
-A
23 下部走行体（トラック）
SR-KL-01
-C
SR-KL-02
-C
SR-RR-01
-D
SR-RR-02
-D
SR-RV-01
-C
SR-RV-02
-C
26 補修措置
SR-ZC-03
-A
27 排ガス抑制検査
SR-ZC-02
トラクター・ショベル（クローラ式）
整地・運搬
積込み用
表
18 モーターグレーダ
19 トラクター・ショベル
（ホイール式）
20 油圧式共通機体
21 機械式共通機体
共通機体
24 ロードローラ、タイヤローラ
締固め用
その他
定期自主検査記録表
※1
※2
※3
※4
25 振動ローラ
共通機体（SR-KB-01,02）と併せて使用する
油圧ショベル（SR-EHC-01,02またはSR-EHW-01,02）と併せて使用する
ジブ・リーダー、ワイヤロープ（SR-KJ-01）と併せて使用する
車検（登録番号）を受けていない場合は、下部走行体（トラック）（SR-KL-01,02）と併せて使用する
◆ 補修措置欄が不足する場合は補修措置[SR-ZC-03]をあわせてご使用下さい。
※1,3
(H26.8月現在)