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特定自主検査等記録表一覧表・購入申込書
(公社)建設荷役車両安全技術協会東京都支部　殿
事業所名
住　所 〒
代表者職氏名
区　分
フォーク
リフト
不整地
運搬車
整地
運搬
積込
用
特
定
自
主
検
査
共
通
機
体
車
両
系
建
設
機
械
掘
削
用
基
礎
工
事
用
締
固
め
用
ｺﾝｸ
ﾘｰﾄ
解
体
用
高　所
作業車
その他
年次
定
期
自
主
検
査
月例
NO.
1
2
3
4
5
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48
会員番号
ＴＥＬ
担当者氏名
機　種
バッテリー式カウンターフォークリフト
◎排気ガス抑制共用
エンジン式フォークリフト
リーチ式フォークリフト
◎排気ガス抑制共用
不整地運搬車
ブル･ドーザ、
トラクター･ショベル（クローラ式） ◎排気ガス抑制共用
◎排気ガス抑制共用
モーター・グレーダー
トラクター･ショベル（ホイール式） ◎排気ガス抑制共用
◎排気ガス抑制共用
油圧式共通機体
◎排気ガス抑制共用
機械式共通機体
ジブ･リーダー･ワイヤロープ
◎排気ガス抑制共用
下部走行体（トラック）
クレーン機能付油圧ショベル
◎排気ガス抑制共用
（クローラ式）
◎排気ガス抑制共用
油圧ショベル（クローラ式）
◎排気ガス抑制共用
油圧ショベル（ホイール式）
クラムシェル
アース・オーガー
アース・ドリル
ディーゼルパイルハンマー
油圧パイルハンマー
建柱車
振動パイルドライバー（ハンマー）
◎排気ガス抑制共用
せん孔機
◎排気ガス抑制共用
ロードローラー、タイヤローラー
◎排気ガス抑制共用
振動ローラー
コンクリートポンプ車
ブレーカ
特定解体用機械
解体用つかみ機
鉄骨切断機・コンクリート圧砕機
◎排気ガス抑制共用
高所作業車
事業者への要請および補修措置
ショベルローダー
排ガス抑制検査
バッテリー式カウンターフォークリフト
エンジン式フォークリフト
不整地運搬車
ブル･ドーザ、トラクター･ショベル（クローラ式）
トラクター･ショベル（ホイール式）
クレーン機能付油圧ショベル（クローラ式）
油圧ショベル（クローラ式）
油圧ショベル（ホイール式）
ローラー
ショベルローダー
コンクリートポンプ車
ブレーカ
油圧ブレーカ（クローラ式）
解体用機械（クローラ式）
高所作業車
様　式
SR-LB-01-F
SR-LB-02-F
SR-LE-01-F
SR-LE-02-F
SR-LR-01-D
SR-LR-02-D
SR-GR-01-F
SR-GR-02-F
SR-GB-01-C
SR-GB-02-C
SR-GG-01-B
SR-GG-02-B
SR-GL-01-B
SR-GL-02-B
SR-KB-01-B
SR-KB-02-B
SR-KB-03-B
SR-KB-04-B
SR-KJ-01-A
SR-KL-01-C
SR-KL-02-C
SR-ECC-01-D
SR-ECC-02-D
SR-EHC-01-C
SR-EHC-02-C
SR-EHW-01-C
SR-EHW-02-C
SR-ES-01-A
SR-FA-01-B
SR-FD-01
SR-FD-02
SR-FHD-01　SR-FHH-01　SR-FP-01-A
SR-FP-02-A
SR-FV-01
SR-OB-01-B
SR-OB-02-B
SR-RR-01-D
SR-RR-02-D
SR-RV-01-C
SR-RV-02-C
SR-CP-01-A
SR-CP-02-A
SR-EB-01-E
SR-EL-01-A
SR-ENG-01-A
SR-ETC-01-A
SR-HL-01-E
SR-HL-02-E
SR-ZC-03-A
SR-SC-01-D
SR-SC-02-D
SR-ZC-02
SR-LB-11-A
SR-LE-11-A
SR-GR-11-A
SR-GB-11
SR-GL-11
SR-ECC-11-A
SR-EHC-11-A
SR-EHW-11-A
SR-RC-11-A
SR-SC-11-A
SR-CP-11-A
SR-EB-11-A
SR-EBC-11
SR-DMC-11
SR-HL-11-B
SR-HL-12-B
（注）① ※1は、共通機体（SR-KB-01&02又はSR-KB-03&04）とあわせてご使用下さい。
② ※2は、油圧ショベル（SR-EHC-01&02又はSR-EHW-01&02）とあわせてご使用下さい。
③ ※3は、ジブ･リーダー･ワイヤロープ（SR-KJ-01）とあわせてご使用下さい。
④ ※4は、車検（登録番号）を受けていない場合は、トラック（SR-KL-01&02）とあわせてご使用下さい。
⑤ 補修措置欄がない場合や、不足する場合は補修措置（SR-ZC-03）を使用して下さい。
会員 ･ 一般
－　－
購入申込数(冊)
摘　要
※1と※3又は※2と※3
※1と※3
※3、※4
※1と※3
※4
※2
※4
(公社)建設荷役車両安全技術協会