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受付FAX番号
043-235-7614
年 ⽉ 日
申込日
ACミランSS佐倉ジュニアユース
練習体験会・セレクション 参加申込書
■参加希望⽇にチェックを⼊れてください。
■練習体験会はどちらかの⽇程をお選びください。
練習体験会 ■定員︓３０名 / ⽇ ※定員に達し次第締切
□ 2014年12⽉15⽇（⽉）19:05〜20:20（18:30受付）岩名運動公園球技場
□ 2014年12⽉22⽇（⽉）19:05〜20:20（18:30受付）岩名運動公園球技場
セレクション（１次セレクション） ■締切⽇ 2015年1⽉9⽇（⾦）必着
□ 2015年1⽉17⽇（⼟）19:00〜20:20（18:30受付）岩名運動公園球技場
選手情報
ふりがな
⽣年⽉⽇
氏名
（⻄暦）
⾝⻑・体重
⾝⻑ ｃｍ 体重 ｋｇ
所属チーム
年 ⽉ ⽇⽣まれ
利⾜
右 左 両⾜
選抜歴
得意なポジション、得意なプレーなど
アピール
ポイント
家族情報
名前
続柄
住所
⾝⻑
〒 ー
電話番号
電話番号
（⾃宅）
（携帯）
ふりがな
保護者氏名
所属チーム
代表又は監督
年齢
印 印 ※練習体験会、セレクション参加には必ず所属チームの代表者又は監督の捺印が必要になります。
※当個⼈情報はＡＣミランスクール千葉・佐倉校ジュニアユース⼊団への参考データとして使⽤致します。
また、ご記⼊いただきました情報は適切に管理し、特段の事情がない限り、第三者への開⽰・提供は致しません。