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リフォーム用
【エコ住宅設備】
省エネ住宅ポイント用
対象製品証明書
高効率給湯機
平成　●年　●月　●日
施工邸名
：
住所
：
●●
様邸
●●県●●市●●●●4-5-6
施工事業者名
：
工事担当者名
：
株式会社○○○建設/○○
印
工事担当者の認印▲
施工完了日 ：
平成　●年　●月　●日
住所
：
●●県●●市●●●●1-2-3
電話
：
00-0000-0000
工事担当者の
認印を捺印すること。
省エネ住宅ポイント対象製品を設置したことを証明します。
■該当するものに「○」印を記入してください。
電気ヒートポンプ給湯機（エコキュート）
潜熱回収型ガス給湯機（エコジョーズ）
潜熱回収型石油給湯機（エコフィール）
○
ガスエンジン給湯機（エコウィル）
ヒートポンプ・ガス瞬間式併用型給湯機（ハイブリッド給湯機）
■製品型番
フリガナ
ュー シー ジー ジェー
製品型番
U C G J
※左詰めで正確に記入してください。
□ブランド名
本田技研工業
【製品型番記入上の注意事項】
※ 製品型番は、納品書に記載されている製品型番を記入してください。
※ フリガナは必ず記入してください。
※ ハイフン“‐”がある場合は、1マス使って記入してください。
（記入例）
フリガナ
製品型番
シー
ビー
ディー
アイ
ゼット
ゼロ
イチ
ハチ
‐
ニ
‐
C B D I Z 0 1 8 ‐ 2 ‐
カッコ
エ―
カッコ
( A )
● A4サイズの紙に納品書のコピーを貼り付け、対象製品証明書（本書）と一緒に提出してください。
● 納品書に、該当する製品型番が分かるように○で囲ってください。
リフォーム用
【エコ住宅設備】
省エネ住宅ポイント用
対象製品証明書
高効率給湯機
平成　年　月　日
施工邸名
：
住所
：
様邸
施工事業者名
：
工事担当者名
：
印
工事担当者の認印▲
施工完了日 ：
住所
：
電話
：
省エネ住宅ポイント対象製品を設置したことを証明します。
■該当するものに「○」印を記入してください。
電気ヒートポンプ給湯機（エコキュート）
潜熱回収型ガス給湯機（エコジョーズ）
潜熱回収型石油給湯機（エコフィール）
○
ガスエンジン給湯機（エコウィル）
ヒートポンプ・ガス瞬間式併用型給湯機（ハイブリッド給湯機）
■製品型番
フリガナ
製品型番
ﾕｰ
ｼｰ
ｼﾞー ｼﾞｪｰ
U C G J
※左詰めで正確に記入してください。
□ブランド名
本田技研工業
【製品型番記入上の注意事項】
※ 製品型番は、納品書に記載されている製品型番を記入してください。
※ フリガナは必ず記入してください。
※ ハイフン“‐”がある場合は、1マス使って記入してください。
（記入例）
フリガナ
製品型番
シー
ビー
ディー
アイ
C B D I
ゼット
ゼロ
イチ
ハチ
‐
ニ
‐
Z 0 1 8 ‐ 2 ‐
カッコ
エ―
カッコ
( A )
● A4サイズの紙に納品書のコピーを貼り付け、対象製品証明書（本書）と一緒に提出してください。
● 納品書に、該当する製品型番が分かるように○で囲ってください。