虚血性心疾患に対する 低用量アスピリンの ガイドライン
はじめに 急性冠症候群 平 山 篤 志 て述べることとする。 虚血性心疾患に対する 低用量アスピリンの ガイドライン 虚血性心疾患の予後を規定する急性冠症候群 は、冠動脈内のプラークの破綻あるいは、びら ＳＴ上昇型急性心筋梗塞あるいは非ＳＴ上昇 んに引き続いて生じる血小板血栓が原因である 型急性冠症候群の急性期には、アスピリンの単 小板薬が用いられる。これまでの多くの試験か 臨床試験で明らかにされており、早期に投与す 独投与でも死亡率や再梗塞率が減少することが ので、その発症の予防による予後改善には抗血 ら低用量アスピリンすなわち１日量 ∼１６０ ㎎ が有用とされ、より血栓が関与する急性心筋 るほど死亡率が低下する。しかし、アスピリン 緊急投与時には、吸収促進のため咀嚼投与が推 る患者への投与等は避けるべきである。初回の ルギーである喘息や活動性の出血性疾患を有す には禁忌が６項目あり、例えばアスピリンアレ 75 梗塞や不安定狭心症などの急性冠症候群などの 病態での有用性が高い︵図①︶ 。 6) (283) CLINICIAN Ê15 NO. 637 15 1) 稿では、虚血性心疾患に関連するガイドラ 本 ∼ インに記載されているアスピリンの推奨につい 2) ①抗血小板薬によるイベント予防効果 8 㝞ᪧᛶᚰ➽᱾ሰ ⤯ᑐࣜࢫࢡ协㸣࣭ᖺ卐 奨されている︵クラスⅠ︶ 。初期投与量１６２ ∼３３０㎎ ／日、維持量 ∼１６２㎎ ／日が推 奨されている。 はアスピリン ∼１６２㎎ を無期限に投与する 留置されるが、ステント留置を行わない患者に わが国では多くの場合、経皮的冠動脈インタ ーベンション︵ＰＣＩ︶が施行されステントが 心血管イベントの発症率の高い病態であればあるほど、抗血小板薬でイベントの発症を低下 （文献１より引用・改変） させる効果が高い。 ＰＣＩを施行し、ベアメタルステント︵ＢＭ Ｓ︶を留置した患者には、アスピリン ∼１６ ︵クラスⅠ、レベルＡ︶ことが推奨されている。 81 ドグレル１日 ㎎ は最低１カ月︵出血性リスク ２㎎ を無期限に投与する︵レベルＡ︶ 。クロピ 81 の高い場合は最低２週間︶ 、できれば１年間投 与する︵レベルＢ︶ことがクラスⅠとして推奨 されている。 また、薬剤溶出性ステント︵ＤＥＳ︶を留置 した患者には、アスピリン ∼１６２㎎ を無期 限に投与する︵レベルＢ︶ 。クロピドグレル１ 16 CLINICIAN Ê15 NO. 637 (284) 81 81 Ᏻᐃ⊃ᚰ 12 50 40 30 20 10 0 Ᏻᐃᆺ⊃ᚰ ᗣே 4 75 日 ㎎ は最低１年間投与する︵レベルＢ︶こと 75 16 0 ᚰ⾑⟶䜲䝧䞁䝖䠄㠀⮴Ṛᛶᚰ➽᱾ሰ䚸㠀⮴Ṛᛶ⬻༞୰䚸⾑⟶Ṛ䠅䜢 㑊䛡䜛䛣䛸䛾䛷䛝䜛ேᩘ䠄䠍ᖺ㛫䚸1,000ேᙜ䛯䜚䠅 ②ハイリスクの病態に応じた抗血小板薬のイベント発症予防効果 1,000ேᙜ䛯䜚ᚰ⾑⟶䜲䝧䞁䝖䜢 㑊䛡䜛䛣䛸䛾䛷䛝䜛ேᩘ䠄SE䠅 ᖹᆒ⒪ᮇ㛫䠄᭶䠅 䃦㻞 ᳨ᐃ ㄪᩚᚰ⾑⟶叻吰呉吟Ⓨ⋡协㸣卐 がクラスⅠとされている。 アスピリン群で低率であった︵図②︶ 。わが国 Japanese アスピリン ㎎ ／日の投与が心筋梗塞の再発を ︵Ｊ Antiplatelets in Myocardial Infarction Study ＡＭＩＳ︶では、心筋梗塞既往患者において、 での多施設無作為化臨床試験である 7) 往患者も対象に含めた主要冠動脈イベントは、 ２００２年版のＡＴＴ︵ Antithrombotic Trialists’ ︶の二次予防試験において、心筋 Collaboration 梗塞既往の他に脳卒中、一過性脳虚血発作の既 心筋梗塞の二次予防 などは、クラスⅢすなわち禁忌とされている。 する患者に抗血小板薬を投与する︵レベルＣ ︶ 一方、アスピリン喘息の患者にアスピリンを 投与する︵レベルＣ︶ 、活動性の出血性疾患を有 （文献７より） TIA：transient ischemic attack（一過性脳虚血発作） 有意に抑制することが示された。 わが国では多くの患者で冠動脈ステント留置 術が施行され、その後アスピリンとチエノピリ (285) CLINICIAN Ê15 NO. 637 17 8) 81 䝝䜲 䝸䝇䜽 ⬻༞୰ ᛴᛶᮇ 㝞ᪧᛶ ⬻᱾ሰ䠋 TIA ᛴᛶ ᚰ➽᱾ሰ 㝞ᪧᛶ ᚰ➽᱾ሰ ジン系の併用である２剤併用抗血小板療法 した場合に、 時間以内のアスピリンの使用と 限り投与すべきとされている。また、冠動脈バ イパス術︵ＣＡＢＧ︶では、大伏在静脈を使用 ︵ Dual Antiplatelet TherapyＤＡＰＴ︶が行わ れるが、ステント留置術後慢性期あるいは心筋 梗塞慢性期にどの時期まで継続させる必要があ るのか、確立したエビデンスはまだない。ＤＡ 長期継続が推奨されている。 ハイリスク患者における一次予防 用が有効であるとされているが、わが国では糖 リンの使用が推奨されている。 虚血性心疾患の一次予防において、２００９ 年のＡＴＴで、禁忌でない限りアスピリンの使 安定型労作性狭心症︵慢性冠動脈疾患︶ ていないので、一次予防としてのアスピリンの 尿病やハイリスクの高齢者では有効性が示され 安定型労作性狭心症に対する治療の目的は、 症状の軽減と心血管イベントの予防による予後 投与については確立したガイドラインはない。 ∼１６２㎎ ／日が推奨される 以上、これまで明らかにされている虚血性心 疾患のアスピリンのガイドラインについて概説 した。しかし、抗凝固療法を必要とする冠動脈 エビデンスはないが、アスピリンは禁忌がない しかし、ＤＡＰＴ期間についてはまだ確立した を避けたほうが出血リスクも少なく、心血管イ 検討したＷＯＥＳＴ試験で、アスピリンの使用 最低１カ月、ＤＥＳでは１年と記載されている。 疾患に対するステント治療後の抗血小板療法を 安定冠動脈疾患に対する待機的ＰＣＩでは、 ステント後のＤＡＰＴについては、ＢＭＳでは ︵クラスⅠ、エビデンスレベルＡ︶ 。 ピリンとして 改善であり、後者の目的のために、低用量アス 9) ＰＴ終了後は禁忌がない限り、永久的なアスピ 48 18 CLINICIAN Ê15 NO. 637 (286) 81 ベントも抑制された。このように、アスピリン のエビデンスについて、新たな検証が必要にな るであろう。 循環器内科学分野 主任教授︶ ︵日本大学医学部 文献 Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy I :Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ, 308, 81-106 (1994) 循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関する ガイドライン︵２００９年改訂版︶ http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_hori_ h.pdf 心筋梗塞二次予防に関するガイドライン︵２０１１ 年改訂版︶ http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_ ogawah_h.pdf 非ＳＴ上昇型急性冠症候群の診療に関するガイドラ イン︵２０１２年改訂版︶ http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2012_ kimura_h.pdf 虚血性心疾患の一次予防ガイドライン︵２０１２年 改訂版︶ http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2012_ shimamoto_h.pdf ＳＴ上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライ ン︵２０１３年改訂版︶ 5) http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_ kimura_h.pdf Antithrombotic Trialists’ Collaboration : Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 324, 71-86 (2002) Yasue H, et al : Effects of aspirin and trapidil on cardiovascular events after acute myocardial infarction. Japanese Antiplatelets Myocardial Infarction Study (JAMIS) Investigators. Am J Cardiol, 83, 1308-1313 (1999) Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration;Baigent C, et al : Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease : collaborative metaanalysis of individual participant data from randomised trials. Lancet, 373, 1849-1860 (2009) (287) CLINICIAN Ê15 NO. 637 19 − 6) 7) 8) 9) 1) 2) 3) 4)
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