関節リウマチ診療ガイドライン 2014 山中寿はじめに﹃関節リウマチ︵ＲＡ︶診療ガイこのたび、ドライン２０１４﹄が、一般社団法人日本リウマチ学会から出版された。本ガイドライン作成の責任者として、このガイドライン作成の概要について解説する。ＲＡ診療の進展とわが国におけるガイドラインＲＡの診療は過去年間で劇的に変化した。生物学的製剤をはじめとする分子標的薬が多数開発されて、疾患活動性は良好にコントロールできるようになり、患者予後も改善した。しかし、これらの新しいクラスの薬物を、適切な患者に適切に投与するためには、薬物投与をサポートするインフラ整備も必要である。ＲＡ診療においても、早期診断を可能にした新しい分類基準や、治療目標を明確にした新しい寛解基準などが策定されて、早期から疾患活 2 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (142) 15 関しては全世界的に共通のものであってよい。種に等しく生じる慢性疾患であり、治療原則に常診療でも活用されている。ＲＡはすべての人らいくつも報告されていて、すでにわが国の日の診療に関するリコメンデーションは、欧米かは、入り口と出口をつなぐ方法論である。ＲＡ動性をコントロールする根拠が示された。あとな変革があり、新しいガイドラインの作成が待リウマチ薬が登場するなど、治療方針にも大きＴＸ︶の最大用量の追加承認や新しい従来型抗が、改訂後に生物学的製剤︵ bDMARD ︶が相次いで承認されたほか、メトトレキサート︵Ｍ標榜が認められたことを機に作成されたものだ０４年改訂︶がある。これはリウマチ科の自由たれていた。しかしながら、日本は欧米各国とは医療体制、医療保険システム、薬剤のレパートリーなども本ガイドラインは、平成年度厚生労働科学研究費補助金免疫アレルギー疾患等予防・治異なる。わが国だけで投与されている薬剤も複らのことを勘案すると、日本におけるＲＡ診療に一定の人種差が存在すると考えられる。これ数あり、また同じ薬剤でも治療反応性や安全性表者宮坂信之教授︶の一環として、関節リウマチ治療の標準化に関する多層的研究︵研究代療研究事業指定研究我が国における関節リウ年月に日本リウマチ学会から発刊された。山中寿教授︶が組織され、作成が開始された。そして、３年の年月をかけて完成し、２０１４マチ診療ガイドライン作成分科会︵分科会長これまでＲＡの診療ガイドラインとしては、日本リウマチ財団が１９９７年に発行した﹃関に特化したガイドラインが必要である。 23 (143) CLINICIAN Ê15 NO. 636 3 節リウマチの診療マニュアル診断のマニュアルとＥＢＭに基づく治療ガイドライン﹄︵２０ 10 本ガイドラインの特徴本ガイドラインの特徴を列挙する。ＧＲＡＤＥ法を用いて作成し、患者の意見を反映したことン作成法と比較すると、作業量は格段に増えるが、多くの情報を取り入れる分だけ日常臨床の現場に近い指針を示すことができると期待されている。とエビデンスレベルのギャップは大きな課題で性が認識されている診療行為は多く、日常診療の現場では、エビデンスレベルが低くても有効治療法は推奨されないことも多かったが、臨床ンスレベル＝推奨度であり、エビデンスのないされた。従来のガイドライン作成では、エビデライン作成法であるＧＲＡＤＥ法を用いて作成働省に提出した市販後臨床試験の成績を抜粋しンスに関しては製薬会社の協力を得て、厚生労適宜追加し解析した。次に、益と不利益のバラ能なかぎり流用し、それに新しいエビデンスをるので、既存のシステマティックレビューを可システマティックレビューも多数出版されていにはすでに多くのエビデンスが蓄積されており、まず、エビデンスの評価に関しては、ＲＡ診療今回、ＧＲＡＤＥ法をＲＡ診療ガイドライン本ガイドラインは、京都大学の中山健夫教授で用いるにあたって、いくつかの工夫を行った。の提案により、現時点では最も進化したガイドあった。盛り込んで、エビデンスレベルとは独立した推不利益のバランスや患者の意見・価値観などもＧＲＡＤＥ法は、単にエビデンスを吟味してエビデンスレベルを決定するだけでなく、益とカスグループによる意見の聴取などを行ったうだいてアンケート調査を実施し、さらにフォーは、日本リウマチ友の会の多大なご協力をいたい方法を採用した。また、患者の意見の集約にてまとめ、推奨度の決定に利用するという新し奨度を決定する方法である。従来のガイドライ 4 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (144) 1) えで、患者会の代表者にパネル会議に参加して日本リウマチ学会から成し、推奨度を決定した。﹁関節リウマチ診療ガイドラインＪＣＲ２０１４﹂として出版したこと取り入れた。わが国のＲＡ診療は内科医のみなる推奨も取り入れたほかに、整形外科的治療も日本のＲＡ診療では、いろいろな点で欧米とは診療環境が異なる。わが国独自の薬剤に関す欧米のガイドラインでは収載されていない手術療法やリハビリに関しても収載したこと味で、このガイドラインは非専門医の先生方の滑な病診連携のためのツールでもある。この意専門医にも有益な情報が盛り込まれており、円のであるが、日常診療でＲＡ患者に遭遇する非が必要であった。したがって、本ガイドラインガイドライン発刊にあたってはＲＡ診療を専門的に行う医師を対象としたも必要性があり、日本リウマチ学会における作業ントを求めたり、利益相反マネジメントを行うらず、多くの整形外科医が日常診療に関与してお役にも立てるものと考えている。建するための手術が必要な患者は多い。今回は、前に関節破壊が進行してしまい、関節機能を再いる。また治療が進歩したと言っても、それ以本ガイドラインは、厚生労働省研究班の事業として作成したが、専門医からパブリックコメいただき、推奨度の決定において他の委員と対等の立場で投票していただいた。この意味で、患者の意見が推奨度に反映されたガイドラインであることの意義はとても大きいと考える。わが国独自の薬剤の使い方や 3) ガイドラインは現在の医療レベルを反映した整形外科的療法やリハビリについてもクリニカ推奨の集大成であるが、あくまで日常診療におルクエスチョンを設けて、ステートメントを作 (145) CLINICIAN Ê15 NO. 636 5 2) ける臨床的判断を支援するものであり、医師の判断を拘束したり、規制したりするものではない。日常診療は多くの不確定要素を含んでおり、ガイドラインを逸脱しても正当化されるべき診療もあるし、ガイドラインどおりに行うことがすべてを正当化するものではない。このことを特に強調するとともに、ご理解を願いたい。最後に、本ガイドライン作成に多大な労力をご提供いただいた先生方ならびに関係者に深甚の感謝を申し上げるとともに、﹁関節リウマチ診療ガイドラインＪＣＲ２０１４﹂が十分にご活用いただけることを願ってやまない。︵東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター所長︶ 6 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (146)