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MPO－ANCA関連腎炎合併
membranous glomerulonephropathy
近江八幡市立総合医療センター
腎臓内科
塩津 弥生、八田 告、足立 孝臣
症例
78歳女性
＜主訴＞
両下腿浮腫・全身倦怠感
＜既往歴＞
若い頃に起立性蛋白尿を指摘(詳細不明）
＜現病歴＞
2007年4月頃より、両下腿浮腫と全身倦怠感を認める
ようになり、近医受診。原発性甲状腺機能低下症と診断
され、T4製剤内服を開始された。しかしその後も浮腫は
改善なく、徐々に腎機能は増悪していた
(2007年4月BUN/Cre=14.7/0.93→2008年3月 30/3.61)。
ご本人の希望で今年3月に別の開業医に転医、尿蛋白と
腎不全を指摘され精査加療目的に当院に紹介となった。
内服内容
①Ranitidine 150mg
②Amlodopine 2.5mg
③Spironolactone 25mg
④Furosemide 40mg
⑤Atorvastatin 10mg
⑥Levothyroxine 150μg
身体所見
身長139.4cm、体重40.4kg
血圧127/68mmHg、脈拍88回/min 整
眼瞼浮腫あり
眼瞼結膜貧血あり、眼球結膜黄疸なし
頚部：リンパ節腫脹なし
胸部：呼吸音 清
心音 収縮期雑音聴取
腹部：平坦・軟、血管雑音聴取せず
四肢：両下腿浮腫あり
血液検査①
Na
139
mEq/L
/mm3
K
4.1
mEq/L
WBC
4900
RBC
260
×104/mm3
Cl
112
mEq/L
Hb
8.3
g/dl
Ca
7.4
mg/dl
Ht
25.2
%
IP
4.3
mg/dl
Plt
24.0
×104/mm3
UA
4.8
mg/dl
LDL-Cho
179
mg/dl
TP
5.2
g/dl
TG
113
mg/dl
Alb
2.4
g/dl
HDL-Cho
62
mg/dl
AST
25
IU/L
BS
128
mg/dl
ALT
18
IU/L
HbA1C
4.9
%
LDH
241
IU/L
TSH
0.875
IU/ml
Amy
257
IU/L
F-T4
1.41
ng/dl
CRP
0.05
mg/dl
F-T3
2.35
pg/ml
BUN
30.0
mg/dl
HBs-Ag
(-)
Cre
3.61
mg/dl
HCV-Ab
(-)
血液検査②
IgA
177
mg/dl
MPO-ANCA
IgM
130
mg/dl
PR3-ANCA
IgG
567
mg/dl
抗GBM抗体
(-)
RA
(-)
ｸﾘｵｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ
(-)
CH-50
46
U/ml
ASO
26
倍
抗核抗体
(Homo)
1280
倍
ASK
80
倍
免疫電気泳動
M蛋白
(-)
抗ds-DNA抗体
5.6
抗ｾﾝﾄﾛﾒｱ抗体
(-)
抗Sm抗体
(-)
抗SS-A抗体
(-)
抗SS-B抗体
(-)
抗Scl抗体
(-)
抗Jo-1抗体
(-)
抗CCP抗体
(-)
IU/ml
161
U/ml
1.3未満 U/ml
尿検査
尿検査
一日尿蛋白
7.67
g/dl
●定性
比重
1.008
尿中β2MG
25200
μg/L
pH
7.0
随時尿NAG
16.6
IU/ml
蛋白
(3+)
潜血
(1+)
尿BJP
(-)
白血球
(-)
ブドウ糖
(-)
●沈渣
RBC
1-4
/HPF
WBC
1-4
/HPF
細菌
(-)
上皮円柱
(1+)
OFB
(+)
画像検査
• 胸部X線
CTR50%、胸水貯留や肺うっ血は認めない
• 腎エコー
両側腎萎縮（長径8cm程度）、皮質菲薄化
右腎でごく軽度の水腎症
• 胸部CT
特記すべき所見なし
• 腹部CT
肝周囲、骨盤内に腹水貯留、軽度腎萎縮
腎生検
IgG
IgA
IgM
Immunofluorescense
C3c
C4
C3d
C1q
Fib
Electron microscopy
病理のまとめ
＜光学顕微鏡＞
z 糸球体
• 得られた糸球体は10個。線維細胞性半月体を１個認める。
全硬化糸球体、癒着病変は認めない。
• びまん性全節性にスパイク形成、基底膜の二重化を認める。
z 間質：尿細管萎縮、線維化高度
z 血管：動脈硬化や血管炎の所見は認めない。
＜蛍光抗体法＞
• IgG,C3c,C3dで、基底膜に沿って顆粒状に沈着
＜電子顕微鏡＞
• 係蹄上皮下～基底膜に多量のdense depositを認める。内皮下及びメサン
ギウム領域にも少量のdepositを認める。
• 基底膜は肥厚、足突起は広範囲に消失。
• 内皮下浮腫を認める。
診断
Membranous glomerulonephritis in stage Ⅱ-Ⅲ
膜性腎症とIgGサブクラス
• 原発性膜性腎症ではほとんどの症例でIgG4のみが陽性となる
(Oliveira DB.Membranous nephropathy:an IgG4-mediated disease.Lancet 351:
670-671,1998)
• ループス腎炎による膜性腎症ではIgG1,IgG2,IgG3がIgG4と同様
に陽性となる。
(Imai H,et al.IgG subclasses in patient with membranoproliferative
glomerulonephritis,membranous nephropathy,andlupus nephritis.Kidney Int
51:270-276,1997)
• Bucillamineによる膜性腎症ではIgG4に加えてIgG2 and/or
IgG3が陽性となる。
(Nagahama K,et al.Bucilamine induces membranous glomerulonephritis.Am
J Kidney Dis 39:706-712,2002)
• Malignancy関連の膜性腎症では、原発性に比してIgG1とIgG2が
強く沈着する。
(Ohtani H,et al.Distribution of glomerular IgG subclass deposits in
malignancy-associated membranous nephropathy.Nephrol Dial Transport 19:574579,2004)
IgG1
IgG2
IgG3
IgG4
本症例では
zIgG1,IgG2がIgG4に加えて陽性
z上皮下だけではなく、基底膜内やメサンギウム
領域にDense depositの沈着を認める。
→二次性膜性腎症？
• 上部消化管内視鏡・検便・胸腹部CTでは特記す
べき所見なし
• 新たな薬剤歴はなし
• 抗核抗体陽性だが、その他の各種免疫学的所見
は陰性。ただし原発性甲状腺機能低下症あり。
Membranous Glomerulopathy Induced by Myeloperoxidaseanti-neutrophil Cytoplasmic Antibody-related
Crescentic Glomerulonephritis
Suwabe T et al. Internal Medicine 44:853-858,2005
RPGNの経過をたどったネフローゼ症候群症例
MPO-ANCA値204U/ml
光学顕微鏡所見：壊死性半月体形成性糸球体腎炎
蛍光抗体法：IgGとC3が陽性。IgGサブクラスでは
IgG1とIgG4が陽性。
• 電子顕微鏡所見：傍メサンギウム領域と上皮下に
deposit沈着
• 他の二次性膜性腎症の原因となる疾患を認めず
→MPO-ANCAが二次性膜性腎症発症に関与？
•
•
•
•
お伺いしたい点
zMPO-ANCAは本症例に関与しているのでしょう
か？
• 半月体の存在
• 電顕所見での内皮下浮腫について
zMPO-ANCAが関与しているかどうか証明するの
に、どのような追加検査が必要でしょうか？
z今後の治療方針について